人民日?qǐng)?bào)健康客戶端 趙萌萌
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3月25日，由中國血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會(huì)、國家心血管病專家委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中國卒中學(xué)會(huì)共同修訂的《中國血脂管理指南（2023）》發(fā)布，這是在《中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》基礎(chǔ)上，結(jié)合近年來最新研究數(shù)據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)，時(shí)隔7年后的一次重大調(diào)整。
人民日?qǐng)?bào)健康客戶端對(duì)比新版與2016年標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)，新版指南在血脂常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目、篩查頻率、檢查的重點(diǎn)人群等方面，都作進(jìn)一步的細(xì)化和改變，并首次提出“超高危”的概念。
血脂常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目、頻率、重點(diǎn)人群有所改變
相比2016版指南，新版指南在臨床血脂檢測(cè)的常規(guī)項(xiàng)目TC(總膽固醇)、TG(甘油三酯)、LDL-C(低密度脂蛋白膽固醇)、HDL-C(高密度脂蛋白膽固醇)的基礎(chǔ)上，增加了載脂蛋白A1（ApoA1）、載脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白作為血脂常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。
其次，新版指南進(jìn)一步根據(jù)年齡、危險(xiǎn)因素細(xì)化了血脂篩查建議：40歲以下成年人每2-5年進(jìn)行1次血脂檢測(cè)，40歲及以上成年人每年至少應(yīng)進(jìn)行1次。其中，至少要包含一次Lp(a)檢測(cè)，Lp(a)代表脂蛋白(a)，是冠心病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血脂檢測(cè)應(yīng)列入小學(xué)、初中和高中體檢的常規(guī)項(xiàng)目。
此外，血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象細(xì)分為四類：一是有動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病（ASCVD）病史者；二是存在多項(xiàng)ASCVD危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙等）的人群；三是有早發(fā)家族史者（指男性一級(jí)直系親屬在55歲前或女性一級(jí)直系親屬在65歲前患ASCVD）或有家族性高脂血癥患者；四是皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。
新指南首次定義“超高危”人群
新版指南中，對(duì)于ASCVD（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程做出了重要修改，特別提出了“超高危”的概念，將發(fā)生過≥2 次嚴(yán)重ASCVD （動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病）事件或發(fā)生過1次嚴(yán)重ASCVD事件且合并≥2個(gè)高危險(xiǎn)因素的患者分類為超高危群組。
其中，嚴(yán)重ASCVD事件指近期有急性冠脈綜合征、既往有心肌梗死病史、缺血性腦卒中病史，以及有癥狀的周圍血管病變，既往接受過血運(yùn)重建或截肢。高危因素則包括早發(fā)冠心病、糖尿病、高血壓、吸煙等。
“大量研究表明，嚴(yán)格管控膽固醇是ASCVD一級(jí)預(yù)防與二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵措施。” 修訂專家組成員之一、河北省人民醫(yī)院副院長、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專委會(huì)副主委郭藝芳在接受人民日?qǐng)?bào)健康客戶端采訪時(shí)表示，近年來多項(xiàng)隨機(jī)化臨床研究進(jìn)一步提示，將心血管事件風(fēng)險(xiǎn)明顯增高的人群膽固醇水平進(jìn)一步降低，可以帶來更為顯著的心血管事件發(fā)生率的下降。”
郭藝芳表示，“正是基于這些研究結(jié)果，我國新指南增加了心血管‘超高危’的分類，并推薦將此組患者的LDL-C降至＜1.4 mmol/L且比基線降低50%。這一修訂體現(xiàn)了更為強(qiáng)化降膽固醇治療的新理念與新趨勢(shì)。”
聯(lián)合應(yīng)用降脂藥物是未來趨勢(shì)
相比2016版指南，在新指南中，聯(lián)合用藥的理念受到了更積極的推薦，這也代表了血脂管理的另一個(gè)大趨勢(shì)。
“人體膽固醇的平衡代謝是一個(gè)非常復(fù)雜的過程，涉及多個(gè)環(huán)節(jié)。因此，單獨(dú)應(yīng)用一種降膽固醇藥物治療所取得的降膽固醇幅度是有限的。”郭藝芳強(qiáng)調(diào)，聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的降膽固醇藥物有助于以更小的不良反應(yīng)代價(jià)獲得更顯著的心血管獲益。
郭藝芳解釋，與歐美國家指南相比，我國指南最大的特點(diǎn)在于將“中等劑量”他汀作為降膽固醇治療的主要手段。雖然增加他汀劑量有助于進(jìn)一步降低膽固醇水平，但考慮到我國人群對(duì)于大劑量他汀的耐受性較差，所以我國一直主張“以常規(guī)劑量他汀為基礎(chǔ)、必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用非他汀類藥物”為實(shí)現(xiàn)膽固醇達(dá)標(biāo)的基本策略。