醫院在院內考核時要做到精細化和科學化，給醫生更為健康的執業環境，最終目的是弱化醫生的“會計師”屬性，回歸醫療本位。
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撰文 |汪航
連日來，隨著話題“住院15天必須出院”持續發酵，越來越多的網友訴說了被要求限期出院、轉院的相似經歷。一位患者家屬表示，自己母親已經住院一年多了，至今還在每隔半個月轉一次院。也有醫生證實，在某些科室，長期臥床的病人需要定期辦理出入院，否則被視為違規。
“醫學界”通過詢問多名患者和醫生發現，這一做法不僅在多地醫院頻繁出現，還催生出強制出院、分解住院、拒收和推諉病人等問題，也給醫患關系造成負面影響。
3月4日，就部分醫院規定“患者15天必須出院”等問題，國家醫保局在回復兩會代表提案中表示，各級醫保部門對參保患者住院天數無限制性政策，享受醫保待遇也與患者住院天數沒有關系。國家醫保局稱，將聯合有關部門，加強監督考核，持續增強參保患者獲得感、幸福感。
“分解住院”現象并不少見
去年5年，李慧琴的外婆突發腦梗，在江蘇省淮安市某醫院神經內科住了8天時間，后轉到該院康復科病房繼續住院治療。轉入康復科后，李慧琴得知，一位患者最多只能住院20天時間，超出則需辦理轉院。
“我沒有提前問醫生能住多少天，因為對這些沒概念，是同病房的阿姨告訴我后才知道的。”剛開始，李慧琴有些猶豫，因為當地康復醫院水平參差不齊，她擔心轉院后需要重新做各項檢查，醫患間的磨合也需要時間。
為了在康復科多住些時間，醫生讓家屬先辦理出院，再辦理入院。李慧琴理解的是，“如果直接在同一家醫院辦理轉病房手續，那么在神經科住的幾天也要算進康復科的20天里，這樣在康復科住的時間就更少了。只有神經科出院、康復科入院，才能完整康復20天。”
如果在同一家醫院的康復科出院后再入院，則需要間隔半個月時間。李慧琴回憶，關于20天出院的規定，醫生只說是醫保限制，并未做更詳盡的解釋，家屬也并未再追問。
在第一家醫院康復科住了15天后，李慧琴的外婆轉到了另一家醫院的中醫科繼續進行康復治療。和她此前預想的一樣，住院前，所有檢查結果又重新做了一遍，且在這家醫院，20天出院的規定同樣存在。
“第二家醫院住院也是只能二十天，超過了就要出院，我們跟醫生提過自費住院，但對方說醫院里的醫保人員會排查，如果病人滿足醫保要求卻不上報，就會違反規定。”作為家屬，李慧琴想讓外婆抓住較短的黃金康復期，“如果能一直住，自費點也無所謂。”讓她不解的是，“康復是個長期過程，為什么住院也有時限，想自費也不行。”
最后，在尊重醫院規則和不影響外婆康復的情況下，李慧琴不得不將康復掛在了門診，并在醫院旁邊租了一個月酒店，每天推著外婆去門診做康復。
李慧琴描述的這一現象，在許多醫院普遍存在。一名來自廣東深圳的患者家屬向“醫學界”總結了自己的看病經驗，她說對于不同地方、不同級別的醫院，限期轉院的規定是不一樣的，“在深圳二甲、二乙醫院可以住一個月，三甲醫院住滿15天就要轉院，住院前，有些沒有床鋪的醫院需要等待。”
人民網2021年12月報道，有網友反映，自己父親身患尿毒癥、心、腦、肺、腸胃消化道出血等多種基礎病，在宜昌市某醫院住院，而醫院告知醫保規定住院半個月必須出院或轉院。由于老人一直被作為危重病人管理，患者只能先住院半個月，出院后再自費住院半個月。
這一事件的最終處理結果是，宜昌市衛生健康委、市醫療保障局約談該醫院，要求其對未正確宣傳醫保政策、未履行協議約定等問題進行整改，不得要求未達到出院標準的參保人員提前出院或自費住院。
“收一個虧一個”，
醫院要提高病床周轉率
針對頻繁轉院問題，全國人大代表林勇曾在2021年的兩會期間提交了《關于治理“15天被出院”亂象依法保護醫保參與者醫療權益的建議》，希望對這一違規行為加強監督治理。
林勇在廣州地區專門做過調研，發現國家、省和市都不存在類似規定，但這一現象卻成為很多醫院的“潛規則”。他還發現，“到達醫保限額”和“病床周轉率考核需要”是“醫保患者被出院”的兩大理由。
在2022年的全國兩會上，全國人大代表張曉提交了《關于規范大病患者病床周轉率政策的建議》，其中也提到了部分醫院為了提高病床周轉率而規定患者15天必須出院的問題。對此，有業內人士向“醫學界”指出，這一頻繁出現的醫療現象或指向國內正在推行的醫保支付方式改革——疾病診斷相關分組（DRG）付費和基于大數據的按病種分值（DIP）付費。
以DRG付費為例，它將相關疾病劃分為一個組，設置固定的價格，再由醫保對醫院進行打包付費，目的是推動醫院在保證醫療服務質量的前提下，有效控制醫療費用的不合理增長，同時減輕患者經濟負擔。更通俗的理解是，醫保對相關病組設置價格，超出部分由醫院倒貼錢，省下部分則結余留用。
一位不愿具名的醫生算了筆賬，假設某疾病今年給的醫保額度是每人10000元，如果實際花費11000元，那么超出的1000元將由醫院承擔。但如果只花費9000元，可能明年給的疾病額度就變成了9000元，在個體差異的情況下，按這一標準看病醫院可能又要倒貼錢。
以鼻咽癌的放療為例，一名三甲醫院負責DRG管理的人員向“醫學界”介紹，不管什么腫瘤的放療都進放療組，支付標準大概只有7萬元，但鼻咽癌放療基本都達到9萬，“收一個虧一個。”
在此背景下，一些醫院為了保證不虧損，便將壓力分解到各個科室，設置平均住院天數、病床周轉率、均次費用等具體指標對醫生進行績效考核，而醫生為了達到考核標準，縮短住院時長和將費用轉移到門診是首要的應對方式。
南京某三甲醫院的ICU醫生向“醫學界”稱，由于頻繁轉院，經常有家屬在醫院吵鬧，但他說，限期出院也是無奈之舉，與醫保劃定的支付價格太低有關，“重癥來一個虧一個，想要不虧錢的話，呼吸機上96個小時，什么藥都不用、什么治療都不做才行，一旦超過96個小時，科室就要虧了。”
以重癥肺炎、呼吸衰竭為例，他說醫保劃線只有一萬多，只能覆蓋一些常規的檢查和治療，“我們之前有個80多歲的慢性心衰患者，做手術不讓打心臟彩超。多發傷進來的，休克后也不能打心臟彩超，一打就罰，膿毒癥打多了也罰，理由都是不利于DRG付費，但我們要監測心功能啊，結果就是這個檢查不能做那個治療不能做。”
據這名ICU醫生透露，醫院將DRG考核分派到了具體科室。這意味著，科室主任和各級醫生需要時刻緊繃價格紅線，一位病人住多久、用什么藥、花多少錢都要有控費意識。為此，他所在的科室曾專門計算過怎樣治才能少花錢，得出的結論是“根本不可能不虧錢”，“醫生們的績效少了很多，現在就喜歡骨科送過來的病人，躺一天就回病房了，既拉低了費用，我們也賺了，雙贏。”
上述業內人士表示，在考核和生存的雙重壓力下，醫生們不得不退而求其次，不斷縮短患者住院時長，這也成為醫院床位周轉率不斷提高的重要原因之一。據《2021年我國衛生健康事業發展統計公報》，2021年，我國醫院出院者平均住院日為9.2天，與2010年的10.5天比較，醫院出院者平均住院日減少1.3天。
如何讓醫生回歸醫療本位？
在給全國人大代表張曉的提案回復中，國家醫保局表示，我國各級醫保部門對參保患者住院天數并無限制性政策，享受醫保待遇也與患者住院天數沒有關系。
國家醫保局稱，將繼續深入推進總額預算下的多元復合支付方式改革，推進DRG付費和DIP付費，不斷完善支付政策，調節醫療費用支出結構，同時細化績效考核指標，重點防范推諉病人、分解費用、降低服務質量等違規行為。
根據2021年印發的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，到2024年底，全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構。
在向更多醫院覆蓋這一支付方式的同時，實際問題也撲面而來。除了部分醫院存在的分解住院及費用轉移外，浙江一名三級醫院的主任醫師向“醫學界”表達了平時工作過程中一線醫生遇到的實際困惑。
“比如醫保對腦梗塞設置了同一價格，那么收治相同疾病的患者，上級醫院會更‘吃虧’，因為到上級醫院就診的一般病情復雜，或者更嚴重和有更多并發癥的病人，這些病人需要的診治過程會比下級醫院復雜，因此檢查和治療的環節更多，住院時間也會更長，消耗的醫療資源會更多。”
據他介紹，上級醫院的人力和設備成本高，比如醫務人員學歷更高，設備更好，技術更先進。在DRG模式下，有醫生考核達標的難度會顯著增加，因此診治急危重病、慢性重癥、年紀大基礎疾病多的患者壓力更大。
在他看來，技術進步以及創新是醫學發展的重要動力，而DRG的核心在于導向合理的醫療費用，“控費”至關重要，短期內可能與新技術應用相悖，“對同一組疾病而言，新技術的使用會引起整體費用的升高，這很可能會導致臨床規避某些必要但成本昂貴的技術創新。體現在醫生難以提高醫療技術，患者很難獲得更好救治，最終影響醫療技術的布局和發展。”
以難治性癲癇治療為例，他告訴“醫學界”，藥物控制和手術根治是現有的兩種主要方式，但兩者間的治療成本相差數十倍，很難以一個具體的數字來判斷一名難治性癲癇患者究竟該花多少錢，但可以肯定的是，“做一個癲癇手術所帶來的科室負擔會很大，而藥物保守治療患者效果卻不好。”
與“醫學界”對話的多名醫生均提到，合理定價與支付是自己的最大訴求，希望政策能做出優化、調整。一位接近政策制定的人士向“醫學界”表示，DRG改革出發點是為了保障群眾獲得優質醫藥服務、提高醫保基金的使用效率。通過支付方式改革，促使醫院和醫生行為發生改變，進而轉變公立醫院運行機制。
從DRG設計原理上來看，實施DRG以后，有可能會出現編碼升級、推諉重患，減少服務、提早出院等現象。為杜絕這種現象，專家認為，首先要強化醫院的認識，“支付方式改革還是要以患者為中心，堅持公立醫院的公益性，而不能將節約醫療費用作為主要考慮。”
該專家稱，降低成本并不只有強制出院等違規方式，也可以通過優化診療路徑、提高編碼質量、加強成本控制、發揮醫院診療優勢等方式來實現，“臨床路徑在縮短住院患者平均住院日、減少住院費用方面效果顯著，有助于提升醫院運營效率，還能促使醫生選擇最優的、性價比最高的治療方案，惠及患者。”
據這名專家透露，各地相關部門在持續關注DRG改革實施過程中出現的困難和問題，且從監管、協商等多個角度，強化政策的導向性。他同時呼吁，醫院在院內考核時要做到精細化和科學化，給醫生更為健康的執業環境，“最終目的是弱化醫生的‘會計師’屬性，回歸醫療本位。”
（為保護當事人隱私，李慧琴為化名）
來源：醫學界
責編：張皓宇
編輯：趙 靜