“目前，市場上的司美格魯肽已經被‘炒’到了800元/支，需求還在不斷攀升。今天我就又收到了500支的預訂量，但各大醫院都斷貨了。”陳禾（化名）是河南鄭州一家內分泌藥品代理商的負責人，他對第一財經記者表示，原先掛牌價為650元/支（每支1.5ml）的司美格魯肽已經上漲了約三成費用，某些醫美機構甚至開出了2000元至3000元/支的價格。
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陳禾既是代理商，也是司美格魯肽的親身使用者。他告訴記者，根據不同的基礎體重，“打完一針至少可以瘦下來6斤，需要分多次自行進行注射且要掌握好量。但這藥副反應也很大，常常會讓人腸胃不舒服、嘔吐，身邊還有些朋友有腹瀉情況。”
司美格魯肽“一針難求”的背后，是需求導向還是市場推動？
一方面，今年初開始，小紅書、快手等移動應用上，不乏美容博主針對司美格魯肽開展“居家使用”測評，“見效快”是他們所說的共同點；另一方面，11月以來，一些專業醫生也對外發聲，提醒該藥物“有不同程度的副作用”“會產生一定依賴”“謹慎且遵醫囑使用”，但效果甚微。
第一財經記者在多方調研后發現，超適應證、藥物濫用是司美格魯肽“火爆”背后的真實成因，但如何引導健康減重觀念、監管處方藥合規流通，是亟須多方來共同解決的難題。
“超適應證”和背后風險
司美格魯肽，屬于“GLP-1受體激動劑”，其本身是一種降糖藥，通過增加胰島素的分泌同時抑制胰高糖素的分泌，來達到降糖的目的；但它同時可以抑制下丘腦的食欲中樞，延緩胃的排空，降低能量攝入，從而達到減重的目的。
作為一款處方注射類藥物，司美格魯肽在臨床使用源頭上，需要遵循哪些嚴格規定？
國內減重代謝相關標準制定人、上海市第六人民醫院減重代謝外科主任張頻告訴第一財經記者，從司美格魯肽獲批的適應證來看，包括適用于成人Ⅱ型糖尿病患者的血糖控制，和適用于降低伴有心血管疾病的Ⅱ型糖尿病成人患者的主要心血管不良事件風險。但是，該藥品在國內沒有獲批用于肥胖癥的治療。
張頻同時稱，該藥品的不良反應，一方面表現在胃腸系統疾病，十分常見的有惡心、腹瀉，嘔吐也是比較常見的，這些反應的嚴重程度為輕度或中度且持續時間較短。另一方面，也包括了急性胰腺炎、心率加快等。
事實上，司美格魯肽受到全球及國內肥胖人士的“青睞”，緣于多個機構將此類藥物看作是解決“肥胖癥”問題的重要臨床路徑。
全球有近20億人超重或肥胖，同時肥胖率還呈上升趨勢。中國的肥胖人口也在增長。2021年，中疾控在《柳葉刀》雜志發布中國成年人身材的最新數據。研究表明，2018年我國18~69歲的成年人中，肥胖人士占8500萬左右，男性和女性分別達到4800萬、3700萬。
有摩根士丹利分析師曾表示，減重藥的全球銷售額有望在2030年達到500億美元，目前的全球銷售額則僅有24億美元。在這一領域，禮來、諾和諾德等著名藥企蓄勢待發。
張頻表示，目前“肥胖癥”是有一定的臨床評判依據的，包括了體重指數和肥胖相關的并發癥，比如糖尿病、高血壓、脂肪肝等。但在回歸正常體重過程中，最為關鍵的禁忌在于“認知錯誤”——包括輕易就放棄了對于生活方式的干預，以及在減重的過程中急于求成，只是追求速度。
“目前，司美格魯肽在國內未獲批‘肥胖癥’這一適應證。這是考慮歐美和亞洲人群存在一定差異。因此，如果在國內，要用這個藥物來減肥的話，屬于超適應證的應用。”國內一位內分泌領域臨床專家告訴記者。
“一般來說，該藥物的使用，需要在尋求醫生咨詢的基礎上，由醫生診斷認為你確實屬于‘肥胖癥’且已經出現了一些并發癥，才有可能開具這一處方。”該臨床專家說，值得注意的是，由于畸形的市場需求擠壓，司美格魯肽目前在多個醫院“斷貨”，反而會使得糖尿病患者無法得到正常治療。
該臨床專家還表示，包括此前市面上一度很火的減重藥物利拉魯肽、度拉糖肽、艾塞那肽等藥物，其實和司美格魯肽是一個家族的，只是司美格魯肽的效果更好一些。“強功效引發了用戶的需求，但與其為了追求暫時的減重去承擔巨大的風險，還不如養成長期有效的健康生活方式。另外，市場真正應該關注的，是一些因肥胖而導致并發癥的人群。”
談及減重領域的新技術、新療法，張頻則告訴記者，藥物方面，有腸促胰素的單受體和多受體激動劑，以及胰淀素；新型醫療器械方面，有口服水凝膠、十二指腸套管，以及胃水球；而在新型代謝手術術式方面，目前，也有袖狀胃切除術、單吻合術十二指腸轉流術（SADI-S）等，來解決一些減重疑難問題。
拓展適應證求新增長
從全球范圍來看，藥企正加速在“肥胖癥”這一市場中的布局。
諾和諾德相關負責人對記者表示，2021年4月，FDA（美國食藥監局）就批準了司美格魯肽注射劑在“肥胖癥”上的適應證，“今年5月，我們的司美格魯肽口服片劑已經在國內遞交了上市申請并獲受理，最快預計明年上半年可以上市。”
而談及國內外市場司美格魯肽的全面“斷貨”，該負責人則解釋稱，“斷貨”的原因，一方面是因為司美格魯肽原料是在海外生產，再拿到國內進行分裝的，其對于生物制劑GMP（藥品生產質量管理規范）車間的高要求決定了其生產過程和周期較長；另一方面，全球疫情也使得進出口、海關等程序有些滯后。
作為已在國內布局多個糖尿病藥物管線的甘李藥業（603087.SH），旗下“GLP-1受體激動劑”GZR18也正在進行適應證為肥胖及超重體重管理的Ib/IIa期臨床研究，“在此前已有的臨床前研究結果表明，GZR18在體內藥效學試驗中，單次或多次連續給藥后，在嚙齒類和靈長類動物模型上GZR18具有優異的降糖和減重療效，并顯示出良好的安全性。”甘李藥業GZR18研發人士告訴記者。
此外，禮來制藥的GLP-1R/GIPR雙重激動劑“替爾泊肽注射液”也于今年9月在國內申報上市，適應證為Ⅱ型糖尿病。
一位醫藥投資人士告訴記者，上述藥企通過申請“肥胖癥”適應證，來獲得新的增長曲線，這是一種戰略布局。“但速度一定要快，第一家、第二家獲批應該還有市場，但第三家或許就很難。”他還認為，要注意當前社交媒體的新藥‘教育’所帶來的影響遠遠大于藥廠的宣傳，“未來，通過社交媒體來提供科學、精準的內容也是藥企需要踐行的社會責任”。
盡管如此，司美格魯肽仍被認為存在一定的“藥物濫用”。
“目前盛行的健康管理，很多要求是逆人性的。在我國，健康管理服務由具有執業資格的“健康管理師”來提供。用戶支付了健康管理的費用，卻不一定得到明顯效果，但司美格魯肽卻可以讓用戶在保持原來生活習慣的同時，得到減肥效果。”醫療戰略咨詢公司LatitudeHealth創始人趙衡對記者表示，已有一些國際案例顯示，一旦停用該藥物，減重效果就出現不同程度反彈；但如果長期使用，會形成依賴。
趙衡表示，該藥物的強功效，會導致健康管理公司等機構也傾向推薦此藥物，但隨之而來的問題是“藥物濫用”的風險陡然攀升，“下階段，監管部門如何評估其是否規范、合理使用，則是需要關注的重點。”
藥物濫用是指反復、大量地使用具有依賴性特性或依賴性潛力的藥物，對用藥者的健康和社會都會造成一定損害。麻醉藥品、精神藥品或煙草，都是常見的易濫用藥物。記者注意到，國家藥品監督管理局藥品審評中心（CDE）于今年9月22日發布《阿片類口服固體仿制藥防濫用藥學研究技術指導原則（征求意見稿）》，鼓勵申請人開發具有防濫用特性的阿片類口服固體仿制藥，方式可以包括使用物理/化學屏障、激動劑/拮抗劑組合，和厭惡劑等防濫用技術。
“阿片類藥物是緩解中度至重度疼痛的藥物，其濫用是全球公共衛生難題。盡管司美格魯肽還遠沒有達到這一程度，但也亟須引起注意。”趙衡說。他認為，還需要采取一些應對“藥物濫用”的有效手段，包括通過互聯網技術參與處方的開具、監測和指導，避免病患以“減肥”“健康”之名要求醫生濫開處方等。