免費(fèi)手術(shù)以耗材近3倍進(jìn)價(jià)申請(qǐng)醫(yī)保支付，醫(yī)院與縣醫(yī)保局博弈7年后勝訴
這是一場(chǎng)圍繞醫(yī)保基金監(jiān)管，持續(xù)了7年多的拉鋸戰(zhàn)。
(相關(guān)資料圖)
站在兩頭的分別是浙江省溫州市永嘉縣的醫(yī)保主管部門和當(dāng)?shù)匾患颐駹I(yíng)醫(yī)院——永嘉江南醫(yī)院（下簡(jiǎn)稱“江南醫(yī)院”）。從2016年~2023年，雙方互有“攻防”，多次對(duì)簿公堂。
這7年里，醫(yī)保管理體系巨變，獨(dú)立的醫(yī)保局登上歷史舞臺(tái)。無(wú)論是曾經(jīng)的縣人社局，還是后來(lái)的縣醫(yī)保局，無(wú)論在法庭上勝訴還是敗訴，七年來(lái)都堅(jiān)持認(rèn)定江南醫(yī)院騙取了醫(yī)保資金。
另一方面，江南醫(yī)院雖在首個(gè)案件中被判刑——2019年，相關(guān)人員被以虛開(kāi)發(fā)票罪判處有期徒刑2年10個(gè)月。其中耐人尋味的是，該案并未以騙取醫(yī)保資金定罪。而從2020年起，江南醫(yī)院圍繞“騙保爭(zhēng)議”的不同事由，多次起訴當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門。最近的一次審理在今年5月底，當(dāng)?shù)胤ㄔ阂粚徟袥Q醫(yī)保部門敗訴。
在醫(yī)保局獨(dú)立成立以后，鮮見(jiàn)醫(yī)保局及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以“被告”的身份現(xiàn)身法庭。
一起長(zhǎng)達(dá)7年的“騙保爭(zhēng)議”案，幾度起伏，新近又以醫(yī)保局?jǐn)≡V爆出新聞，再度引發(fā)輿論關(guān)注，甚至?xí)蔀檩d入醫(yī)保基金監(jiān)管史的標(biāo)志性事件。
微妙的是，醫(yī)保領(lǐng)域人士對(duì)此事有著涇渭分明的兩派態(tài)度。一派站醫(yī)保，一位研究者認(rèn)為，無(wú)論最終結(jié)果如何，地方醫(yī)保部門都應(yīng)該堅(jiān)持“騙保”的判斷；另一派則站民營(yíng)醫(yī)院，一位醫(yī)保基金監(jiān)管工作人員認(rèn)為，醫(yī)院做該做的手術(shù)，患者得到治療，醫(yī)保局也沒(méi)規(guī)定“醫(yī)院不能有自主攬客行為”，那對(duì)醫(yī)院的處罰就是有瑕疵的。
這個(gè)戲劇化的事件，也掀開(kāi)了曾經(jīng)風(fēng)靡一時(shí)的免費(fèi)白內(nèi)障手術(shù)的冰山一角——該事件中的首個(gè)訴訟案件，正起因于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門發(fā)現(xiàn)江南醫(yī)院“虛高”白內(nèi)障手術(shù)中的耗材價(jià)格，謀求高額的醫(yī)保資金支付。
在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間里，飽含善意初心的“光明行”，在落地推進(jìn)中與利益纏繞，不斷變形，淪為過(guò)度醫(yī)療的濫觴。
對(duì)于江南醫(yī)院，它沒(méi)有趕上民營(yíng)眼科借著“光明行”的發(fā)展快車，卻又眼熱于同行們的成功，只能算姍姍來(lái)遲的入局者。“不巧”的是，它與剛破土而出的醫(yī)保局迎頭撞上，趕上了一個(gè)醫(yī)保基金監(jiān)管力度陡增的新時(shí)代。
通過(guò)這起萬(wàn)眾矚目的碰撞，民營(yíng)醫(yī)院和醫(yī)保監(jiān)管之間持續(xù)多年的微妙博弈關(guān)系，再次展露在人們面前。
回到事件本身，仍有一些關(guān)鍵問(wèn)題有待理順。
對(duì)與錯(cuò)
故事緣于2016年。
這一年，永嘉當(dāng)?shù)毓擦競(jìng)刹榘l(fā)現(xiàn)，江南醫(yī)院將實(shí)際進(jìn)價(jià)為1666元的一款人工晶體虛增至5200元，并按此價(jià)格申請(qǐng)醫(yī)保支付，遂向當(dāng)?shù)胤ㄔ禾崞鸸V。2019年，法院認(rèn)定，江南醫(yī)院使醫(yī)保基金損失了801萬(wàn)元，但該項(xiàng)醫(yī)保支出費(fèi)用并未超過(guò)當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，遂以虛開(kāi)發(fā)票罪，判處相關(guān)人員有期徒刑2年10個(gè)月。
2021年，舊案已了，新案再起。
這次的原告是江南醫(yī)院，被告則成了永嘉縣醫(yī)保部門。案件緣由在于：早在2016年首個(gè)案件立案?jìng)刹殡A段，永嘉縣醫(yī)保部門一度凍結(jié)了300余萬(wàn)元的應(yīng)付醫(yī)保保險(xiǎn)款，至2020年一直未支付江南醫(yī)院。此案于2021年在當(dāng)?shù)亓硪患曳ㄔ簩徖怼?022年2月，該案一審判定醫(yī)保部門向醫(yī)院支付醫(yī)保報(bào)銷款302萬(wàn)元。雖經(jīng)醫(yī)保部門上訴，此案二審仍維持原判。
與此同時(shí)，永嘉醫(yī)保部門堅(jiān)持認(rèn)為醫(yī)院騙取醫(yī)保基金，即便敗訴，仍拒絕支付醫(yī)保報(bào)銷款；且在該案審理期間，2022年1月，永嘉醫(yī)保部門還對(duì)江南醫(yī)院作出了行政處罰：責(zé)令醫(yī)院退回醫(yī)保基金377萬(wàn)元，并罰款1509萬(wàn)元。
針對(duì)上述行政處罰，江南醫(yī)院于2022年發(fā)起行政訴訟，要求醫(yī)保部門撤銷行政處罰。今年5月，法院作出一審判決，認(rèn)定醫(yī)保部門的上述行政處罰應(yīng)予撤銷。不過(guò)，考慮在6月14日前，醫(yī)保方仍有上訴可能，此案至今并未完全塵埃落定。
在這個(gè)事件里，雙方都認(rèn)為自己沒(méi)錯(cuò)。
醫(yī)院認(rèn)為“免費(fèi)白內(nèi)障”手術(shù)屬于合理創(chuàng)新，民營(yíng)醫(yī)院本身也有自主定價(jià)權(quán)；醫(yī)保部門則認(rèn)為江南醫(yī)院虛報(bào)價(jià)格，騙取醫(yī)保資金。雙方站在各自立場(chǎng)上不肯退讓分毫，將這場(chǎng)拉鋸視為原則之戰(zhàn)。
某種程度而言，公眾的醫(yī)療需求沒(méi)有止境。醫(yī)院為了自身發(fā)展，亦有持續(xù)增加醫(yī)療服務(wù)量的沖動(dòng)。但醫(yī)保資金是有限的，還需要兼顧分配公平。錢給多少？怎么才算給得公平？這是所有醫(yī)保監(jiān)管部門需要反復(fù)權(quán)衡的命題。
在實(shí)際情況中，醫(yī)保資金使用合不合法，并不是涇渭分明的——就像河流的入海口，“鹽分濃度”變化無(wú)常。
就這起事件，仍有一些“橫豎有理”的問(wèn)題有待討論。
首先是，江南醫(yī)院對(duì)貧困患者免費(fèi)做白內(nèi)障手術(shù)，是否會(huì)導(dǎo)致白內(nèi)障手術(shù)過(guò)量開(kāi)展，擠占其他疾病的醫(yī)保資金？
需要明確的是，江南醫(yī)院的免費(fèi)僅僅是對(duì)患者而言——只是免除了手術(shù)中患者自費(fèi)的小部分費(fèi)用，最終為大頭費(fèi)用買單的是醫(yī)保基金。江南醫(yī)院為了獲取較高的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，將進(jìn)價(jià)1666元的人工晶體虛增成5200元，并在此價(jià)格基礎(chǔ)上，要求醫(yī)保按4600元左右的支付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
4600元的價(jià)格，比浙江省乃至溫州市內(nèi)一些公立醫(yī)院的支付標(biāo)準(zhǔn)還要低。醫(yī)院方認(rèn)為，江南醫(yī)院并未導(dǎo)致醫(yī)保基金的過(guò)分支出。
但醫(yī)保方則認(rèn)為，江南醫(yī)院采用免費(fèi)手術(shù)的方式，拉取更多的患源。這里暗含的意思是，在永嘉縣，也許并非有那么多患者都真的需要進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)。
業(yè)界普遍認(rèn)為，一般視力低于0.5時(shí)即可做手術(shù)。“患者還需要符合一定手術(shù)指征，如角膜厚度等。”某公立三甲眼科醫(yī)院工作人員補(bǔ)充道，據(jù)他了解，以前一些民營(yíng)醫(yī)院可能會(huì)超臨床指征手術(shù)。
防盲治盲網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，2016年，浙江省平均每百萬(wàn)人口白內(nèi)障手術(shù)次數(shù)為1355例。永嘉縣當(dāng)時(shí)不到百萬(wàn)人口，然而從2016年1月~11月，江南醫(yī)院就做了3139例手術(shù)，的確遠(yuǎn)超平均值。
更能說(shuō)明問(wèn)題的是，2016年全年，浙江省白內(nèi)障手術(shù)第五多的寧波愛(ài)爾光明眼科醫(yī)院，當(dāng)年共做了4632例白內(nèi)障手術(shù)，僅為江南醫(yī)院的1.5倍。而寧波這座城市2016年的常住人口足有780多萬(wàn)，幾乎是永嘉縣的8倍。
“在一些醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低的地方，的確存在過(guò)度醫(yī)療和某項(xiàng)病種醫(yī)保基金過(guò)高支出的情況。”醫(yī)保領(lǐng)域研究者仲崇明說(shuō)。
如果將病患、醫(yī)保基金視為公共資源，一些民營(yíng)醫(yī)院的“靈活”做法，為自身構(gòu)建了不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)地位。仲崇明表示，“如果這種扭曲的模式跑起來(lái)，醫(yī)保基金就真成了醫(yī)院的‘第二財(cái)政’。”
當(dāng)然，這只是一種邏輯上的推理，細(xì)究起來(lái)，還要看雙方如何約定。
也有觀點(diǎn)認(rèn)為，這是醫(yī)保局的管理不夠精細(xì)所致。一位醫(yī)保基金監(jiān)管工作人員王平（化名）表示，如果醫(yī)保局給這家醫(yī)院設(shè)定了總額預(yù)付的量，那就應(yīng)該每個(gè)月都對(duì)其基金使用進(jìn)行監(jiān)督、提醒，而不是直到該院東窗事發(fā)前都不管不問(wèn)。
“醫(yī)保部門更應(yīng)該去了解，那些手術(shù)到底該不該做、效果如何等這方面的內(nèi)情。嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，如果醫(yī)院做的都是該做的手術(shù)，患者得到了治療，醫(yī)保局的醫(yī)保協(xié)議里也沒(méi)有約定‘醫(yī)院不能有自主攬客行為’，那醫(yī)保局對(duì)醫(yī)院的處罰是有瑕疵的。”他說(shuō)。
另一個(gè)問(wèn)題是，江南醫(yī)院將實(shí)際進(jìn)價(jià)為1666元的一款人工晶體虛增至5200元的行為是否可以理解為自主定價(jià)權(quán)？“返利”二字如何理解？
法院認(rèn)定，江南醫(yī)院系醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)受浙江省規(guī)定的“耗材加價(jià)不得超過(guò)5%、單件不得超過(guò)100元”之約束，虛增進(jìn)價(jià)也不能認(rèn)定為自主定價(jià)的理由。從被告人虛增進(jìn)價(jià)的行為來(lái)看，他們也明知不能將實(shí)際進(jìn)價(jià)1666元晶體直接定價(jià)為5200元而申請(qǐng)醫(yī)保支付。
法院據(jù)此認(rèn)定江南醫(yī)院為虛開(kāi)發(fā)票罪，而非騙取了醫(yī)保基金。“這是因?yàn)榻厢t(yī)院的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)比公立醫(yī)院還低，如果把它視為騙保，那些公立醫(yī)院怎么辦？”王平反問(wèn)道。
他坦言，當(dāng)年這種耗材的利潤(rùn)空間實(shí)際上是普遍存在的，公立醫(yī)院“可能在私下有其他行為”，而民營(yíng)醫(yī)院的做法更“直截了當(dāng)”，要找人虛開(kāi)票據(jù)。
“醫(yī)保局只要堅(jiān)持‘基金不多支出，患者得實(shí)惠’的初衷即可。”一位地方醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人說(shuō)，永嘉醫(yī)保局的做法，說(shuō)明了不同醫(yī)保工作者在醫(yī)保資金監(jiān)管方面的理念差異。
當(dāng)然，并非絕對(duì)的放任不管。
否則，其他領(lǐng)域就敢效仿這種虛報(bào)高價(jià)的行為。“比如集采落選產(chǎn)品可以將定價(jià)抬高，向醫(yī)生、患者進(jìn)行利益分發(fā)，最后由醫(yī)保買單，毫不掩飾地從醫(yī)保基金里套利。”仲崇明認(rèn)為，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)迎合藥耗價(jià)格虛高下的發(fā)展，最終又將回到帶金銷售的老路上去。
民營(yíng)眼科——政策投機(jī)者發(fā)跡于草莽
免費(fèi)白內(nèi)障手術(shù)，是2015年重組的江南醫(yī)院吸引患者的主要方式。這種“玩法”其實(shí)并不具備什么創(chuàng)新性，而是早已被無(wú)數(shù)“前輩”證明有效的市場(chǎng)通路。
這種獲客方式簡(jiǎn)單直接、屢試不爽——民營(yíng)眼科醫(yī)院派人下到社區(qū)或農(nóng)村，免費(fèi)為老人進(jìn)行白內(nèi)障篩查、科普白內(nèi)障治療技術(shù)，隨后告知老人，“我們醫(yī)院可以免費(fèi)做手術(shù)，車接車送，不用費(fèi)心”；
另一種是在墻體、公交、網(wǎng)站上大量投放廣告。“尤其是百度早期的競(jìng)價(jià)排名廣告，眼科醫(yī)院非常喜歡投，因?yàn)橥度氘a(chǎn)出比非常高，可以達(dá)到1:5、1:6，” 一位消費(fèi)醫(yī)療領(lǐng)域研究者回憶說(shuō)，“花100塊廣告費(fèi)，就能據(jù)此獲客賺到5、600塊錢。”
早年起家的民營(yíng)眼科醫(yī)療，絕大部分都倚仗白內(nèi)障手術(shù)發(fā)家。容易賺錢的背后，還因?yàn)槌松狭?0世紀(jì)末~21世紀(jì)初的政策春風(fēng)。
眼病防治工作一直被視為衛(wèi)生健康領(lǐng)域的重要任務(wù)。1984年12月，原衛(wèi)生部據(jù)一些地區(qū)流調(diào)資料分析、推算，全國(guó)約有盲人400~500萬(wàn)人，由白內(nèi)障、青光眼等老年性眼病引起的失明上升為第一、二位。
1996年起，中國(guó)殘聯(lián)與亞洲防盲基金會(huì)合作了復(fù)明扶貧項(xiàng)目，至2015年11月，為40萬(wàn)內(nèi)地白內(nèi)障患者實(shí)施了復(fù)明手術(shù)。隨后，全國(guó)防盲指導(dǎo)組發(fā)起了一系列“光明行”防盲行動(dòng)。2006年，原衛(wèi)生部啟動(dòng)“百萬(wàn)白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)”項(xiàng)目，促使“光明行”活動(dòng)遍及全國(guó)城鄉(xiāng)各地。
“那時(shí)，民營(yíng)眼科醫(yī)院做白內(nèi)障手術(shù)很容易賺錢，白內(nèi)障手術(shù)門檻不高、患者需求大，又有政策支持。除了醫(yī)保可以報(bào)銷，自費(fèi)部分還能得到殘聯(lián)、慈善、扶貧等機(jī)構(gòu)的專項(xiàng)基金援助。”資深醫(yī)療投資人林掌柜說(shuō)，“對(duì)于醫(yī)院開(kāi)展的其他眼底疾病業(yè)務(wù)，也是一個(gè)攬客的入口。”
再加上人工晶體等手術(shù)耗材的差價(jià)，做一個(gè)收費(fèi)5000~6000元左右的白內(nèi)障手術(shù)，毛利率在40%-45%左右（未計(jì)入人力成本），輕易就能賺得盆滿缽滿。
而為長(zhǎng)遠(yuǎn)計(jì)，患者費(fèi)用作為收益鏈上最不起眼的一環(huán)，不如為患者免去，轉(zhuǎn)化成客流量，促進(jìn)二次銷售，實(shí)現(xiàn)收益的最大化。
從這個(gè)層面上看，于2015年重組的江南醫(yī)院，大概只是個(gè)眼熱同行賺錢，匆忙入局的后來(lái)者。
不止他們，嗅到商機(jī)的人們紛紛下場(chǎng)想要分一杯羹，民營(yíng)眼科醫(yī)院接連出現(xiàn)。
憑借社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)免費(fèi)篩查、手術(shù)費(fèi)用優(yōu)惠減免、車接車送貼心服務(wù)、公立醫(yī)院醫(yī)生飛刀，先是大量患者被吸引去民營(yíng)眼科醫(yī)院。
隨后，公立醫(yī)院眼科的業(yè)務(wù)量不斷下降，與手術(shù)量息息相關(guān)的績(jī)效獎(jiǎng)金得不到保障，開(kāi)始不斷有中青年的公立醫(yī)院眼科醫(yī)生轉(zhuǎn)投民營(yíng)眼科的懷抱。
從患者到醫(yī)生，公立醫(yī)院的白內(nèi)障市場(chǎng)被民營(yíng)醫(yī)院一步步蠶食，有些地方的公立醫(yī)院眼科甚至基本走向沒(méi)落。“當(dāng)然也有做得好的公立醫(yī)院，但就整個(gè)市場(chǎng)的大盤子而言，大部分還是被民營(yíng)醫(yī)院吃掉了。”林掌柜說(shuō)。
現(xiàn)實(shí)的復(fù)雜在于，許多事物不能僅用好壞來(lái)定義。市場(chǎng)被誰(shuí)主導(dǎo)，本身并無(wú)可指摘之處。
上述公立三甲眼科醫(yī)院工作人員告訴八點(diǎn)健聞，之前他們也承擔(dān)過(guò)國(guó)家補(bǔ)貼的白內(nèi)障手術(shù)任務(wù)，但沒(méi)過(guò)多久就轉(zhuǎn)成為做手術(shù)的基層醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)與兜底，“白內(nèi)障手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，總是被高級(jí)別醫(yī)院包管并不是件好事”。
在高毛利的鼓動(dòng)和缺乏監(jiān)管的環(huán)境里，前文所述的超臨床指征手術(shù)開(kāi)始泛濫。包括免費(fèi)篩查這種屬于義診的醫(yī)療行為，在部分民營(yíng)眼科醫(yī)院的攬客操作中，也徹底淪為營(yíng)銷手段。
“2015年開(kāi)始，監(jiān)管逐漸變嚴(yán)，民營(yíng)眼科市場(chǎng)開(kāi)始從野蠻生長(zhǎng)向規(guī)范化過(guò)渡，江南醫(yī)院其實(shí)沒(méi)有趕上最初那個(gè)時(shí)候，但卻作為最初發(fā)展的典型被查辦了。”一位民營(yíng)眼科醫(yī)院的同行評(píng)價(jià)道。
放棄醫(yī)保，尋找消費(fèi)醫(yī)療的出路
重組后試圖掘金的江南醫(yī)院，陰差陽(yáng)錯(cuò)的撞上醫(yī)保強(qiáng)監(jiān)管時(shí)代。
這次交鋒大概是歷史的巧合。
而通過(guò)這起事件，也得以窺見(jiàn)這些年來(lái)醫(yī)保基金與民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的多年糾葛。
最初，民營(yíng)醫(yī)院與醫(yī)保基金是兩條獨(dú)立的平行線。新世紀(jì)之交，大量利好民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策出臺(tái)。民間涌起社會(huì)資本的投資熱潮，民營(yíng)醫(yī)院不僅在數(shù)量上急劇增長(zhǎng)，還出現(xiàn)了一些規(guī)模較大的民營(yíng)醫(yī)院。到2004年，我國(guó)具有一定規(guī)模的民營(yíng)醫(yī)院已達(dá)1500多家。
另一頭，自2003年起，全民醫(yī)保體系開(kāi)始建立。隨著基本醫(yī)保的人群覆蓋面越來(lái)越廣，醫(yī)保可報(bào)銷的醫(yī)療范圍逐漸擴(kuò)大，醫(yī)保在民眾求醫(yī)過(guò)程的地位越來(lái)越重。
民營(yíng)醫(yī)院突然發(fā)現(xiàn)，自身業(yè)務(wù)與醫(yī)保覆蓋范圍的重合度越來(lái)越高，而“醫(yī)保定點(diǎn)”本身，似乎代表著穩(wěn)定且成本為0的獲客入口——無(wú)需花錢投廣告、做營(yíng)銷，居民們看到醫(yī)保定點(diǎn)的牌子便會(huì)自然而來(lái)。
于是，大多數(shù)民營(yíng)醫(yī)院開(kāi)始謀求納入醫(yī)保定點(diǎn)的麾下，醫(yī)保與民營(yíng)醫(yī)院開(kāi)始了“蜜月期”。
與此同時(shí)，多數(shù)公立醫(yī)院的眼科醫(yī)生也開(kāi)始積極擁抱市場(chǎng)化。
一位民營(yíng)眼科醫(yī)院投資人介紹，選定地方、準(zhǔn)備建眼科醫(yī)院之前，一定要拉當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院眼科的知名醫(yī)生入伙。
“我們出資80%~90%，對(duì)方象征性出資5%~10%，或者先加入進(jìn)來(lái)做業(yè)務(wù)，后期覺(jué)得發(fā)展成熟了再投一點(diǎn)錢進(jìn)來(lái)。”上述投資人表示，“一開(kāi)始就愿意出錢的醫(yī)生很少，但大家很愿意和我們保持交流，一個(gè)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)的年薪至少能開(kāi)到六七十萬(wàn)，很少有人會(huì)拒絕滋潤(rùn)的生活。”
一時(shí)間，民營(yíng)眼科醫(yī)院發(fā)展得如火如荼，只要遵照不變動(dòng)患者起付線金額的基本醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則，“醫(yī)保一般不會(huì)查，類似打擦邊球，民不告，官不究”。
“好日子”在2019年到了頭。
國(guó)家醫(yī)保局2018年成立后，以雷霆萬(wàn)鈞之勢(shì)展開(kāi)了對(duì)醫(yī)保基金使用的監(jiān)管，民營(yíng)醫(yī)院首當(dāng)其沖。
“主要是針對(duì)民營(yíng)醫(yī)院欺詐騙保的舉報(bào)信息特別多，有來(lái)自患者的、來(lái)自媒體報(bào)道的，還出現(xiàn)了多起民營(yíng)醫(yī)院通過(guò)低價(jià)將患者騙進(jìn)醫(yī)院，待患者躺在手術(shù)臺(tái)上時(shí)‘持手術(shù)刀要價(jià)’等惡性事件。”一位醫(yī)保資深專家透露道。
在查處過(guò)程中，醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)，由于民營(yíng)醫(yī)院存在相對(duì)規(guī)模小，管理不夠規(guī)范，且缺乏管理委員會(huì)等相關(guān)流程機(jī)制，往往由院長(zhǎng)一個(gè)人說(shuō)了算等特點(diǎn)，與公立醫(yī)院相比，其更易滋生騙保、套保等違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。
因此，在后續(xù)的醫(yī)保基金使用監(jiān)管中，民營(yíng)醫(yī)院始終是重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象。
對(duì)于民營(yíng)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，這幾乎是荒誕的轉(zhuǎn)變——曾經(jīng)拼命尋求的盾，變成了刺向自己的矛。
隨著醫(yī)保基金進(jìn)入控費(fèi)時(shí)代，DRG/DIP支付方式改革逐步深入，民營(yíng)醫(yī)院們想從醫(yī)保的口袋中拿錢，變得越來(lái)越難。
比如北京地區(qū)，一個(gè)白內(nèi)障手術(shù)的打包支付價(jià)格是7000元，包含檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)，及手術(shù)中涉及的刀頭、粘纏劑、超乳及清洗、晶體等全部耗材的費(fèi)用。但其中，僅晶體這一個(gè)耗材的對(duì)外掛網(wǎng)價(jià)就在3100元左右。
再加上其他收費(fèi)項(xiàng)目，現(xiàn)在做一個(gè)白內(nèi)障手術(shù)，毛利不到1000塊錢。“但只要出了一例醫(yī)療事故，至少要賠5~6萬(wàn)，”一位民營(yíng)眼科投資人表示，如今民營(yíng)眼科醫(yī)院再提供類似白內(nèi)障手術(shù)這樣的基本醫(yī)療服務(wù)，基本賺不到什么錢了。
在市場(chǎng)里摸爬滾打練就一身靈敏嗅覺(jué)的民營(yíng)眼科醫(yī)院，紛紛尋找新的出路。大家發(fā)現(xiàn)，代表消費(fèi)醫(yī)療的視光門診，和代表高端醫(yī)療的無(wú)刀飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)等，是目前被爭(zhēng)相搶奪市場(chǎng)的香餑餑。
這些醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目無(wú)一例外，都是自費(fèi)項(xiàng)目。
“眼科醫(yī)院的醫(yī)保紅利時(shí)代結(jié)束了，但視光門診等眼科消費(fèi)領(lǐng)域的紅利時(shí)代剛剛開(kāi)始。”林掌柜說(shuō)。
曾經(jīng)民營(yíng)醫(yī)院騙保套保的種種違規(guī)行為，在某種程度上固化了某些醫(yī)保部門對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的偏見(jiàn)，由此帶來(lái)的“不友好”和“不信任”難以扭轉(zhuǎn)，更難指望所謂的公立民營(yíng)“一視同仁”。
在嚴(yán)格的醫(yī)保資金監(jiān)管新環(huán)境下，強(qiáng)勢(shì)的醫(yī)保已經(jīng)成為了某些民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的掣肘。
這起案件雖然暫時(shí)判定江南醫(yī)院勝訴了，但對(duì)于不少民營(yíng)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，為了盈利，似乎要走回之前“不依靠醫(yī)保”的老路，把注意力瞄準(zhǔn)基本醫(yī)保不會(huì)覆蓋的消費(fèi)醫(yī)療領(lǐng)域，給未來(lái)開(kāi)一條新路。
宋昕澤、田為丨撰稿
嚴(yán)雨程、李琳丨責(zé)編
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