我省16市全部上線“惠民保”，吸引1497萬人投保

“惠民保”如何用得上用得好

不限年齡、職業(yè)、既往病史，每人每年149元，最高可享360萬元保障。這樣的保險(xiǎn)，你動(dòng)心不?在濰坊這座常住人口超938萬的城市里，大約每3人里，就有1人買了“濰坊惠民保”。

近兩年，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，俗稱“惠民保”，在山東呈現(xiàn)“遍地開花”之勢(shì)。記者從省醫(yī)保局獲悉，目前，全省16市已全部上線“惠民保”，吸引了1497萬人投保，保費(fèi)達(dá)17.6億元。“惠民保”為何受青睞?參保人是否能真正用得上、用得好?這團(tuán)“火”又如何一直熱下去?

“兩低一高”，百姓投保踴躍

截至2021年12月15日，投?？?cè)藬?shù)達(dá)到76萬多人。從年齡來看，中年(40-60歲)、老年(60歲以上)人群占總投保人數(shù)的七成以上……這是濟(jì)南市“齊魯保2021”近期公布的投保數(shù)據(jù)。

“低門檻、低保費(fèi)、高保障，這是吸引大家踴躍投保的原因。”山東省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保大健康服務(wù)平臺(tái)醫(yī)保商保融合部負(fù)責(zé)人陳衛(wèi)華說。“齊魯保2021”是一款專為濟(jì)南市民打造的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，由互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保大健康平臺(tái)聯(lián)合平安養(yǎng)老保險(xiǎn)山東分公司等10多家保險(xiǎn)公司共同推出。

在初代“齊魯保”的基礎(chǔ)上，“齊魯保2021”進(jìn)行了迭代：保費(fèi)從每人每年59元提高至150元，而保障范圍也進(jìn)行了升級(jí)，最大的變化是“帶病可?？少r”。在平安養(yǎng)老保險(xiǎn)山東分公司副總經(jīng)理侯小飛看來，“帶病可?？少r”在業(yè)內(nèi)是顛覆性的。傳統(tǒng)的商業(yè)保險(xiǎn)，以“百萬醫(yī)療”類產(chǎn)品為例，費(fèi)率因投保人年齡不同而有所區(qū)分，同時(shí)投保人對(duì)自己的健康狀況和職業(yè)等有告知的義務(wù)。“‘惠民保’對(duì)受保人不限年齡、不限職業(yè)，無論是否健康均可投保。”

保費(fèi)價(jià)格最高150元，多數(shù)市價(jià)格在120元左右，保障額度卻高達(dá)二三百萬元。“惠民保”堅(jiān)持政府引導(dǎo)、市場化運(yùn)營：各級(jí)政府走上“前臺(tái)”加大推廣力度，醫(yī)保部門為組織實(shí)施提供支持;商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)產(chǎn)品設(shè)計(jì)和具體運(yùn)營，承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任;引入第三方平臺(tái)參與運(yùn)營。

在這一運(yùn)作模式下，“惠民保”的比較優(yōu)勢(shì)顯而易見：與傳統(tǒng)商業(yè)重疾險(xiǎn)比，它便宜;有政府部門參與推廣，老百姓覺得靠譜;依托第三方平臺(tái)，手機(jī)上就能投保，貼心又便捷……由此，全省16市得以在不到兩年全部上線了“惠民保”，并且是“一城一策”，體現(xiàn)“定制”特色。

普惠之余，大病患者受益明顯

“惠民保”熱銷的背后，是居民日益增長的健康險(xiǎn)需求需要得到更好滿足。大家關(guān)心，“兩低一高”的承諾能兌現(xiàn)嗎?投保人能在多大程度上受益?

濟(jì)南市民韓先生是初代“齊魯保”的受益者，去年9月13日，他因冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)急性堵塞住院救治。“出院后，家人幫我在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保大健康平臺(tái)上提交了理賠申請(qǐng)，9月23日，73141.47元保險(xiǎn)理賠金就打到銀行卡里了，減輕了家庭負(fù)擔(dān)。”韓先生說。

“惠民保”的唯一門檻，就是投保人員需參加基本醫(yī)保(包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保)。投保人員在保障期內(nèi)就醫(yī)治療所產(chǎn)生的費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等報(bào)銷后，進(jìn)入“惠民保”待遇保障范圍。而其普惠性體現(xiàn)在，既能賠付醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人自付有關(guān)費(fèi)用，也能賠付醫(yī)保報(bào)銷目錄外有關(guān)費(fèi)用，形象點(diǎn)說是“超醫(yī)保目錄”。

在普惠之余，對(duì)大病患者、尤其是使用新特藥患者受益更加明顯。濟(jì)南市商河縣白橋鎮(zhèn)西杏村的劉先生在“齊魯保”剛推出時(shí)，給包括他年逾古稀的父親在內(nèi)的4口人都購買了初代“齊魯保”。

去年5月，他的父親確診患小細(xì)胞肺癌，需要每三周注射一支32800元的泰圣奇，一個(gè)療程就要5支。泰圣奇是“齊魯保”保障范圍內(nèi)的新特藥，可獲得所需費(fèi)用80%的賠付(既往癥賠付比是40%)。劉先生說他已經(jīng)替父親購買使用泰圣奇6次，共花費(fèi)196800元，“齊魯保”賠付157440元。

“在完善多層次醫(yī)療保障體系中，‘惠民保’發(fā)揮了重要作用。”省醫(yī)保局副局長仇冰玉說。目前，各市“惠民保”正更多針對(duì)大病，將有關(guān)癌癥、部分罕見病等特效藥品納入賠付范圍。為控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，有的市將存在濫用傾向、主要起滋補(bǔ)保健、整形美容等非醫(yī)療用途的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料，納入負(fù)面清單，不予賠付。

穩(wěn)定投保率，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展

對(duì)于“惠民保”低保費(fèi)、高理賠背后的“可持續(xù)性”問題，多位受訪者表達(dá)了一個(gè)共同的觀點(diǎn)：穩(wěn)定投保率，是“惠民保”可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。

為提高投保率，山東各級(jí)醫(yī)保部門給予大力支持。如在籌資機(jī)制上，允許職工利用醫(yī)保個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金，為本人及其在省內(nèi)參加醫(yī)保的家庭成員(配偶、子女、父母)，購買“惠民保”產(chǎn)品。目前，全省職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共計(jì)支付5.5億元用于購買“惠民保”，占保費(fèi)總額的31.5%。

再如，醫(yī)保部門在確保信息安全的前提下，鼓勵(lì)通過必要的信息共享，支持商保機(jī)構(gòu)在醫(yī)院端設(shè)立服務(wù)窗口等方式，實(shí)現(xiàn)商保賠付在院端審核和“一站式”結(jié)算。

目前，各地推出的“惠民保”基本都設(shè)置了1.8萬元到2萬元不等的免賠額。如住院醫(yī)療費(fèi)用2萬元免賠額，是指一個(gè)保單年度內(nèi)，經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后剩余的個(gè)人自付部分，如果低于2萬元，“惠民保”則不賠付。超過2萬元部分，才進(jìn)入保障范圍。在“免賠”與“賠付”之間，商保機(jī)構(gòu)尋找“風(fēng)險(xiǎn)可控制、經(jīng)營可持續(xù)”平衡，力求實(shí)現(xiàn)商業(yè)上的可持續(xù)。

在運(yùn)作模式上，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)“共保體”模式，也不失為風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的一種嘗試。“‘共保體’的成立打破了保險(xiǎn)公司之間的壁壘。”國壽財(cái)險(xiǎn)濟(jì)南中心支公司副總經(jīng)理畢士杰說。濟(jì)南市的“齊魯保”、濰坊市的“惠民保”等都采取的是“共保體”模式，凡是參與“共保體”的險(xiǎn)企，都按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)收取保費(fèi)、提供保障，實(shí)現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。

基本醫(yī)保網(wǎng)織密織牢是大趨勢(shì)。當(dāng)前，保險(xiǎn)公司要作答的，不僅是一道拾遺補(bǔ)缺的“填空題”，而是一道涉及廓清功能定位、調(diào)整業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)、提升服務(wù)能力等各方面的“問答題”。“如何更好利用商業(yè)健康險(xiǎn)的精算技術(shù)、機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)、人員隊(duì)伍資源，為參保居民提供‘惠而不貴’的專業(yè)健康保障服務(wù)，是相關(guān)部門需要思索的問題。”山東財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長、教授劉素春說。