鼓勵(lì)靈活就業(yè)人員、新業(yè)態(tài)從業(yè)者參加職工醫(yī)保、構(gòu)筑醫(yī)保基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)、建立國家談判藥進(jìn)醫(yī)院監(jiān)測(cè)機(jī)制、實(shí)現(xiàn)省內(nèi)和跨省定點(diǎn)零售藥店購藥刷卡直接結(jié)算縣域全覆蓋……
在2月28日召開的全省醫(yī)療保障工作會(huì)議上，省醫(yī)保局端出十大惠民舉措，將群眾訴求轉(zhuǎn)化成醫(yī)保利民政策、便民舉措，讓人民群眾在高質(zhì)量發(fā)展中享受高品質(zhì)醫(yī)保。
省醫(yī)保局局長周英介紹，截至去年底，江蘇省基本醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)8063.8萬人，參保率保持在98%以上，職工醫(yī)保參保人數(shù)占比超過40%，參保結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化;職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例分別達(dá)到86%和72%左右;全面實(shí)現(xiàn)職工、居民醫(yī)保和大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。
把“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”打造成省級(jí)惠民保典范
去年12月，江蘇首次推出面向全省、與基本醫(yī)保相銜接的普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品——“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”。目前全省投保人數(shù)已超過290萬人。截至2月25日，“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”理賠入口已開放49天，累計(jì)為1529位用戶提供理賠服務(wù)，賠付總金額848.44萬元，人均5548.99元，平均每天賠付31人。單筆最大賠付額為12.2萬元。從就醫(yī)地來看，江蘇參保人異地就醫(yī)最喜歡去的城市是上海;從年齡結(jié)構(gòu)來看，最大賠付人91歲，年齡最小的賠付人剛出生7個(gè)月。
周英介紹，江蘇今年將加快構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，把“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”打造成省級(jí)惠民保典范，引導(dǎo)惠民保產(chǎn)品規(guī)范發(fā)展。完善重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，健全救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制，構(gòu)建防止因病致貧返貧的長效機(jī)制。全面落實(shí)鼓勵(lì)靈活就業(yè)人員、新業(yè)態(tài)從業(yè)人員參加職工醫(yī)保政策，引導(dǎo)更多群眾參加保障更高水平的職工醫(yī)保。
去年追回違規(guī)資金并處罰金13.29億元
構(gòu)筑醫(yī)保基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)。去年江蘇先后組織3輪打擊基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“三假”專項(xiàng)行動(dòng);開展2輪大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)行為專項(xiàng)檢查，現(xiàn)場(chǎng)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)3.53萬家，追回本金并處罰金達(dá)13.29億元。會(huì)議透露，今年江蘇醫(yī)保部門將組織開展不少于2批次的省級(jí)交叉飛行檢查，實(shí)現(xiàn)各設(shè)區(qū)市全覆蓋。建立全省統(tǒng)一的投訴舉報(bào)受理和執(zhí)法平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一受理、分級(jí)處理、陽光執(zhí)法、社會(huì)監(jiān)督和全程跟蹤。
今年江蘇將持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，全面推進(jìn)總額控制下多元復(fù)合醫(yī)保支付方式，重點(diǎn)推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃，推進(jìn)全省二級(jí)以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部開展DRG/DIP實(shí)際付費(fèi)，建立多方參與DRG/DIP付費(fèi)核心要素確定和調(diào)整談判協(xié)商機(jī)制、爭議處理機(jī)制。落實(shí)國談藥“雙通道”管理和單獨(dú)支付政策，建設(shè)全省統(tǒng)一的信息系統(tǒng)和處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，建立國談藥進(jìn)醫(yī)院監(jiān)測(cè)機(jī)制。
醫(yī)保電子憑證使用更方便
據(jù)介紹，去年全省各地統(tǒng)一上線國家醫(yī)保信息平臺(tái)，全面應(yīng)用15項(xiàng)國家編碼標(biāo)準(zhǔn)，徹底改變20多年來各地醫(yī)保管理標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、不規(guī)范的現(xiàn)狀，醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化信息化建設(shè)實(shí)現(xiàn)跨越式發(fā)展，平臺(tái)日均服務(wù)量突破300萬人次。
記者從會(huì)議上了解到，今年江蘇將強(qiáng)力推進(jìn)“智慧醫(yī)保”建設(shè)，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一使用醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)。全面上線醫(yī)保基金智能監(jiān)管、藥品和醫(yī)用耗材招采、醫(yī)保大數(shù)據(jù)等業(yè)務(wù)子系統(tǒng)，建立覆蓋全省的信息平臺(tái)運(yùn)維保障體系。
進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)保電子憑證應(yīng)用。據(jù)了解，目前江蘇醫(yī)保電子憑證激活人數(shù)超4800萬人，刷卡超過3500萬人次。覆蓋全省的12393醫(yī)保服務(wù)熱線基本建成，并實(shí)現(xiàn)與12345熱線“雙碼并行，一號(hào)響應(yīng)”，全省日均服務(wù)量已超6000人次。升級(jí)“江蘇醫(yī)保云”，建成全省統(tǒng)一入口的“網(wǎng)上辦事大廳”。
年內(nèi)實(shí)現(xiàn)跨省定點(diǎn)藥店刷卡購藥縣域全覆蓋
據(jù)了解，目前江蘇已經(jīng)實(shí)現(xiàn)與全國所有省份、420個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)間的跨省門診直接結(jié)算，惠及群眾405萬人次;實(shí)現(xiàn)省內(nèi)定點(diǎn)零售藥店異地聯(lián)網(wǎng)購藥直接結(jié)算，開通定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)藥店2691家。
今年江蘇將持續(xù)提升優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，完善異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程，年底前實(shí)現(xiàn)省內(nèi)和跨省定點(diǎn)零售藥店購藥刷卡直接結(jié)算縣域全覆蓋，高血壓、糖尿病等5種門診慢特病相關(guān)費(fèi)用跨省直接結(jié)算設(shè)區(qū)市全覆蓋。
啟動(dòng)“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”全覆蓋三年行動(dòng)計(jì)劃，年內(nèi)建成132個(gè)省級(jí)示范點(diǎn)和350個(gè)左右市級(jí)示范點(diǎn)，讓老百姓辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)更加方便。
建設(shè)全省統(tǒng)一的醫(yī)藥招采和價(jià)格系統(tǒng)
為了讓參保患者用得上用得起更多質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)藥產(chǎn)品，江蘇第一時(shí)間落實(shí)國家和省多輪藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購結(jié)果。去年完成一輪省級(jí)藥品和2輪醫(yī)用耗材帶量采購，累計(jì)有240多個(gè)藥品、2000多個(gè)品規(guī)的醫(yī)用耗材價(jià)格明顯下降，節(jié)約資金超過180億元。
目前江蘇已經(jīng)創(chuàng)新建立國談藥“雙通道”機(jī)制，167個(gè)國談藥納入“雙通道”管理，118個(gè)實(shí)行單獨(dú)支付，惠及群眾1455萬人次。今年將全面推進(jìn)陽光采購政策制度落地執(zhí)行，規(guī)范采購行為，建立通報(bào)機(jī)制，提高網(wǎng)采率。創(chuàng)建全省陽光采購示范醫(yī)院。常態(tài)化制度化規(guī)范化推進(jìn)藥品耗材集中帶量采購，全面建設(shè)全省統(tǒng)一的醫(yī)藥招采和價(jià)格系統(tǒng)。
大力支持醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展和公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，完善創(chuàng)新藥品耗材掛網(wǎng)綠色通道。研究制定涉及醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展和公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的醫(yī)保政策和改革舉措，全力推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。
另外，江蘇還將積極推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)，建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。以三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為重點(diǎn)，建立科學(xué)合理、公開透明的總額預(yù)算編制工作機(jī)制，精細(xì)管用的全流程總額管理機(jī)制，規(guī)范高效的績效評(píng)價(jià)和激勵(lì)約束機(jī)制，全面提升基金使用效率。