全國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效考核（簡(jiǎn)稱“國(guó)考”）正在縣醫(yī)院中變得越來(lái)越重要。
去年，在國(guó)家衛(wèi)生健康委一口氣公布2019年和2020年“國(guó)考”成績(jī)后，縣醫(yī)院們愈加對(duì)國(guó)考排名重視。
要知道，在“國(guó)考”剛開(kāi)始時(shí)，“國(guó)考”這根指揮棒的壓力最多在市級(jí)醫(yī)院，并未傳導(dǎo)至縣醫(yī)院。但到了近兩年，尤其今年，縣醫(yī)院院長(zhǎng)重新開(kāi)始外出參會(huì)學(xué)習(xí)，突然彼此發(fā)現(xiàn)，“國(guó)考”已然變成了同行間的“熱門話題”。
【資料圖】
“院長(zhǎng)們談?wù)撻g，幾乎必問(wèn)‘國(guó)考’排名?！币晃辉洪L(zhǎng)說(shuō)。
最近幾年，在一些省市里，“國(guó)考”排名與各醫(yī)院分配的資源逐步掛鉤——大到財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保支付，小到院長(zhǎng)薪酬、任免、獎(jiǎng)懲等。在一些地方，二級(jí)縣醫(yī)院想要晉升三級(jí)，較高的“國(guó)考”排名是重要影響因素。
受到?jīng)_擊的院長(zhǎng)們，紛紛開(kāi)始研究“國(guó)考”，尋找各自的“得分點(diǎn)”。
有的付出精力，變著法子節(jié)省運(yùn)營(yíng)成本，降低“能耗比”，一點(diǎn)點(diǎn)省出錢來(lái)；有的調(diào)整結(jié)構(gòu)，推行日間化療，控制住院人數(shù)，提高出院患者手術(shù)比；而有的則“揮金如土”，投入上千萬(wàn)，升級(jí)建設(shè)信息化系統(tǒng)、預(yù)算系統(tǒng)。
對(duì)于本就是三級(jí)的縣醫(yī)院來(lái)說(shuō)，“國(guó)考”競(jìng)爭(zhēng)更激烈，也更“卷”——慢進(jìn)則退，進(jìn)步再大，有時(shí)也只能維持原來(lái)的排名，甚至不升反降；而對(duì)于那些拼命“高分過(guò)考”后，成功利用“國(guó)考”高分從二級(jí)逆襲到三級(jí)的縣醫(yī)院來(lái)說(shuō)，在升上三級(jí)后，也難免陷入新一輪的焦慮中——縣醫(yī)院在三級(jí)醫(yī)院“國(guó)考”中天生弱勢(shì)，地位低、資源少，科研差。
一場(chǎng)圍繞“國(guó)考”的縣醫(yī)院比拼，進(jìn)入到了“白熱化”階段。縣醫(yī)院在“國(guó)考”里，開(kāi)始走進(jìn)“內(nèi)卷時(shí)代”。
一年一度的公立醫(yī)院“國(guó)考”，不再是大三甲的“秀場(chǎng)”，也逐漸變成縣醫(yī)院的“天梯”。如何“上分”，取得更高的名次，也成為了各個(gè)縣醫(yī)院院長(zhǎng)們絞盡腦汁、傾盡全力的難題。
國(guó)考的誘惑，付出真金白銀
全國(guó)第95——這是華北一家縣醫(yī)院在2020年的二級(jí)醫(yī)院“國(guó)考”中的排名。
醫(yī)院自我評(píng)估，成績(jī)不錯(cuò)，但仍有提高空間，比如“能耗比”。
“萬(wàn)元收入能耗支出”是長(zhǎng)久以來(lái)二級(jí)醫(yī)院國(guó)考中被詬病的“痛點(diǎn)”，指的是單位萬(wàn)元產(chǎn)值所需的能源支出。這個(gè)指標(biāo)越低，單位產(chǎn)值所需的能源越少，說(shuō)明醫(yī)院的能源利用效率更高。
最新的二級(jí)醫(yī)院“國(guó)考”通報(bào)顯示，2021年全國(guó)二級(jí)公立醫(yī)院每萬(wàn)元收入的平均能耗支出為126.89元，較2020年有所上升，且明顯高于三級(jí)公立醫(yī)院萬(wàn)元收入能耗支出（90.53元）。
為了降低國(guó)考指標(biāo)中的“能耗比”，縣醫(yī)院院長(zhǎng)李建國(guó)（化名）想盡了辦法，甚至成立了工作專班來(lái)控制“能耗支出”。
李建國(guó)負(fù)責(zé)的醫(yī)院面積不小，所有院區(qū)加起來(lái)占地近300畝，位置又比較分散，因此每年的能耗支出都很高。
“能耗支出”怎么省呢？北方醫(yī)院的“供暖”是個(gè)巨大成本，先從這里開(kāi)始。
曾經(jīng)，醫(yī)院里的暖氣，“不管溫度高低，開(kāi)了就不管了，一直這么開(kāi)著?！焙髞?lái)，專班成員介入，代替科室管控溫度，“高了就降，低了就升?！?/p>
通過(guò)精細(xì)化管理，專班成立一年后，醫(yī)院的天然氣取暖所消耗的成本明顯降低了，“三個(gè)院區(qū)加起來(lái)，降低了30多萬(wàn)元的成本?！?/p>
除此之外，李建國(guó)所在的醫(yī)院，也對(duì)救護(hù)車的使用能耗進(jìn)行了優(yōu)化。對(duì)每輛救護(hù)車，專班都會(huì)記錄其行駛公里數(shù)、油耗等數(shù)據(jù)，一旦發(fā)現(xiàn)油耗遠(yuǎn)高于平均值的車輛，就會(huì)進(jìn)行核查。
“現(xiàn)在醫(yī)院管理就得這么精細(xì)化，成本就得這么從里面摳出來(lái)。”李建國(guó)說(shuō)。
而在浙江臺(tái)州市仙居縣人民醫(yī)院，黨委委員、副院長(zhǎng)張國(guó)兵則對(duì)“出院病人手術(shù)占比”格外看重。在增大手術(shù)量的同時(shí)，張國(guó)兵也在盡力“控制分母”，將一些不需要住院的病人“留”在門診。
比如化療。張國(guó)兵所在的醫(yī)院，與“大三甲”們一樣，正在推進(jìn)“日間化療”。據(jù)其統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院一年約有300位病人住院化療，“如果將一部分病人分流到門診，那么住院人數(shù)的分母就減少了，‘出院病人手術(shù)率’的指標(biāo)也就提高了。”張國(guó)兵說(shuō)。
效果立竿見(jiàn)影。在2019年“國(guó)考”中，仙居縣人民醫(yī)院位列二級(jí)醫(yī)院“國(guó)考”全國(guó)第48名。而在最新的2021年二級(jí)醫(yī)院“國(guó)考”中，它一躍成為了全國(guó)第11，并在今年晉升為三級(jí)縣醫(yī)院。
好看的“國(guó)考”排名，在很多時(shí)候與等級(jí)考核密不可分。
縣醫(yī)院大多是二級(jí)醫(yī)院，總將晉升三級(jí)作為一大目標(biāo)。比如在河北，“國(guó)考”排名越高的二級(jí)醫(yī)院，在申請(qǐng)晉升三級(jí)時(shí)“加的分越多”，越容易申請(qǐng)成功。而在浙江，只有“國(guó)考”省內(nèi)排名前十左右的二級(jí)醫(yī)院才有資格申請(qǐng)晉升三級(jí)。
更重要的是，“國(guó)考”除了展示醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的管理政績(jī)外，在一些省市，也與院長(zhǎng)的薪酬、任免、獎(jiǎng)懲掛鉤。
另一方面，隨著醫(yī)保統(tǒng)籌級(jí)別提高和DRG/DIP改革的鋪開(kāi)，原本在縣里掌握醫(yī)保資金分配絕對(duì)話語(yǔ)權(quán)的縣醫(yī)院們，也被迫走出舒適圈，不得不到市里與其他縣醫(yī)院和市醫(yī)院掰手腕。這時(shí)，“國(guó)考”排名、醫(yī)院等級(jí)等都成為了競(jìng)爭(zhēng)中的“硬實(shí)力”?！搬t(yī)院等級(jí)提高了，在醫(yī)保局的話語(yǔ)權(quán)就大了，”李建國(guó)說(shuō)?！氨热缥覀?，目前是全市第三大的醫(yī)?；鹗褂么髴簟！?/p>
除了好處，壓力也是如影隨形的。八點(diǎn)健聞了解到，河北省的一些縣醫(yī)院雖然是名義上是二級(jí)，但是已經(jīng)按照三級(jí)進(jìn)行預(yù)管理，而這些醫(yī)院在2019年時(shí)參加的是三級(jí)醫(yī)院“國(guó)考”。高級(jí)別的“斗獸場(chǎng)”更加殘酷，這些按三級(jí)預(yù)管理的二級(jí)河北縣醫(yī)院被遠(yuǎn)遠(yuǎn)甩在500名開(kāi)外。
后來(lái)，河北省擔(dān)心這些“準(zhǔn)三級(jí)醫(yī)院”拉低整個(gè)省的“國(guó)考”排名，遂要求它們?cè)诮酉聛?lái)的兩年回去參加二級(jí)醫(yī)院的“國(guó)考”。
據(jù)了解，2021年公布2019年度三級(jí)醫(yī)院“國(guó)考”成績(jī)時(shí)，江蘇省的成績(jī)“相對(duì)比較靠后”：“全國(guó)30個(gè)省市區(qū)，江蘇省大概排在二十幾名?！?/p>
放榜后，江蘇省衛(wèi)生健康委把省內(nèi)所有三級(jí)醫(yī)院“國(guó)考”成績(jī)發(fā)到醫(yī)院屬地的黨委和政府，要求引起重視，并研究提高成績(jī)的辦法。
當(dāng)年有一家晉升三級(jí)醫(yī)院較久的縣醫(yī)院，國(guó)考排名“一下子倒退了80多名”，從b++下降兩個(gè)等級(jí)，直接跌到b，“市里面反復(fù)組織相關(guān)人員，分析研究到底是怎么回事。”
要“平衡”，不要“偏科”
玉環(huán)市人民醫(yī)院院長(zhǎng)董寅自2020年從衛(wèi)生健康局調(diào)到醫(yī)院伊始，就非常關(guān)注“國(guó)考”指標(biāo)，“別的考核交給分管副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，‘國(guó)考’是我直接管理?！?/p>
在他之下，由質(zhì)控辦和運(yùn)營(yíng)辦公室一起負(fù)責(zé)具體事宜，每月2次開(kāi)會(huì)跟蹤。有指標(biāo)結(jié)果不好的，要再開(kāi)協(xié)調(diào)會(huì)分析，還會(huì)派人“下到”科室了解一線實(shí)情。
這些院長(zhǎng)們都深刻體會(huì)到，不論二級(jí)還是三級(jí)績(jī)效考核，指標(biāo)之間互相牽扯、此消彼長(zhǎng)，不是獨(dú)立、并列的關(guān)系。想要提高總分，需要保持各項(xiàng)之間的微妙平衡，做到綜合考量、實(shí)現(xiàn)全面發(fā)展。
比如考核人員結(jié)構(gòu)的“麻醉、兒科、重癥、病理、中醫(yī)醫(yī)師占比”要逐步提高，“醫(yī)護(hù)比”也要達(dá)到合理水平才能得高分，但單從經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)的角度考慮，很多縣級(jí)醫(yī)院為了控制人員的成本開(kāi)支，不是招不到人，而是在招人時(shí)心存顧慮。
尤其疫情之后，較多縣級(jí)醫(yī)院面臨運(yùn)營(yíng)困境。據(jù)一位幫醫(yī)院做績(jī)效管理的咨詢公司人員透露，在合作時(shí)，有的醫(yī)院會(huì)明說(shuō)，績(jī)效總量沒(méi)有增量，或者在原來(lái)的基礎(chǔ)上去減量。
“但護(hù)士數(shù)量少了，護(hù)理質(zhì)量可能因此下滑，每位在職護(hù)士也可能因?yàn)槌?fù)荷工作，導(dǎo)致‘患者滿意度’和‘醫(yī)務(wù)人員滿意度’的分?jǐn)?shù)下滑，”阜寧縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)計(jì)成阜說(shuō)，“人員多有多的好處，少又有少的好處，所以要找平衡。”
但從另一個(gè)角度來(lái)看，不同指標(biāo)之間的相互制約也杜絕了一些旁門左道。
比如，有縣醫(yī)院很難提高“出院患者四級(jí)手術(shù)比例”，就想“做小”分母，把住院患者都轉(zhuǎn)去門診。但這樣一來(lái)可能導(dǎo)致門診相關(guān)次均費(fèi)用提高，也可能導(dǎo)致醫(yī)院的整體收入下降，終究不是長(zhǎng)久之計(jì)。
另一個(gè)和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)、收入結(jié)余息息相關(guān)的指標(biāo)，是“電子病歷應(yīng)用功能水平分級(jí)”，這個(gè)指標(biāo)代表著醫(yī)院的信息化建設(shè)水平。
董寅告訴八點(diǎn)健聞，電子病歷每升一級(jí)，大概需要醫(yī)院至少投入五六百萬(wàn)元。而在另一家醫(yī)院，阜寧縣人民醫(yī)院為了提高信息化水平，也已經(jīng)累計(jì)投入了上千萬(wàn)元，“還在持續(xù)投入，因?yàn)橐笤诓粩嗵岣摺薄?/p>
該院今年剛剛接受國(guó)家衛(wèi)健委的5級(jí)電子病歷評(píng)審，正在等待評(píng)審結(jié)果。如果能夠評(píng)上，“電子病歷應(yīng)用功能水平分級(jí)”這一項(xiàng)就能拿到20分。
推動(dòng)信息化建設(shè)的好處并不全在于提高電子病歷的單項(xiàng)得分，“發(fā)展信息化之后，可以實(shí)時(shí)抓取多項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)，助力醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理，作用非常大，只是目前‘國(guó)考’直接掛鉤的指標(biāo)只有一個(gè)而已?！庇?jì)成阜說(shuō)。
牽一發(fā)而動(dòng)全身是“國(guó)考”的特色。以現(xiàn)在幾乎每家三級(jí)醫(yī)院都緊盯的四級(jí)手術(shù)數(shù)量為例，這個(gè)數(shù)字不僅決定了“出院患者四級(jí)手術(shù)比例”這個(gè)歷來(lái)拉開(kāi)分?jǐn)?shù)差距的單項(xiàng)分?jǐn)?shù)，還是醫(yī)療質(zhì)量一級(jí)指標(biāo)下24個(gè)指標(biāo)共255分的系數(shù)，重要性不言而喻。
“比如醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量維度里原本拿到的分?jǐn)?shù)是200分，根據(jù)醫(yī)院之間的四級(jí)手術(shù)數(shù)量排序，會(huì)再分成幾檔不同的系數(shù)值，數(shù)量少的可能系數(shù)是0.5，這個(gè)維度的最終得分就是200乘以0.5等于100分。最大系數(shù)是1，也即該維度的總得分就是200分?！闭憬|陽(yáng)市人民醫(yī)院常務(wù)副理事長(zhǎng)應(yīng)爭(zhēng)先說(shuō)。
這意味著，縣級(jí)醫(yī)院想要提高此項(xiàng)，除了購(gòu)買設(shè)備、引進(jìn)人才，加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)院的幫扶合作等外部努力，還需要各個(gè)科室的協(xié)同配合。
“比如神經(jīng)外科本來(lái)四級(jí)手術(shù)就多，那可能要求它最少達(dá)到總手術(shù)量的60%，而眼科、婦產(chǎn)科本身四級(jí)手術(shù)就少，可能10%就夠了。而一旦這些數(shù)據(jù)和績(jī)效獎(jiǎng)金等掛鉤，為了最小化矛盾、最大化配合，可能需要一個(gè)科一個(gè)科去談?！?/p>
某行業(yè)績(jī)效咨詢公司人士感慨說(shuō)，“在公立醫(yī)院體制里搞改革，不可能是件容易的事?！?/p>
縣醫(yī)院三級(jí)“國(guó)考”的困境：盡人事 聽(tīng)天命
據(jù)《2022年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，2021年，全國(guó)共有1763家三級(jí)綜合公立醫(yī)院。
根據(jù)行政級(jí)別，這些三級(jí)醫(yī)院可以再細(xì)分為5類，從低到高分別為：縣級(jí)醫(yī)院、地市級(jí)醫(yī)院、省會(huì)城市市屬醫(yī)院、省級(jí)醫(yī)院，及位于金字塔頂尖的國(guó)家級(jí)醫(yī)院。
在這個(gè)混亂的“角斗場(chǎng)”里，縣級(jí)醫(yī)院無(wú)論是醫(yī)院體量、政府投入、自身實(shí)力，還是對(duì)人才的吸引力，都處于最“底層”。
但同為三級(jí)醫(yī)院，它必須與其他醫(yī)院直面同一份考卷——三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核。
“現(xiàn)實(shí)對(duì)我們很不利?！庇锌h級(jí)三級(jí)醫(yī)院的院長(zhǎng)表示。有學(xué)者直言，把5類醫(yī)院放在一起對(duì)比、競(jìng)爭(zhēng)，不僅不公平，而且非常打擊“后進(jìn)者”的積極性。
造成這個(gè)結(jié)果的最直接原因，是績(jī)效考核的評(píng)分機(jī)制。
在《國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)（2019版）》的55個(gè)指標(biāo)導(dǎo)向中，沒(méi)有一個(gè)寫著明確的數(shù)值，而是用“逐步提高”、“逐步降低”和“監(jiān)測(cè)比較”來(lái)進(jìn)行描述。
每一項(xiàng)究竟該怎么打分？多位業(yè)內(nèi)人士告訴八點(diǎn)健聞，大概相當(dāng)于把所有醫(yī)院的單項(xiàng)情況從差到優(yōu)依次排列，每一家醫(yī)院在這項(xiàng)的得分取決于你在所有隊(duì)列里排的位置，而不是具體數(shù)值。
也就是說(shuō)，“國(guó)考”就像一場(chǎng)絞肉機(jī)式的選拔性考試，不存在固定的標(biāo)準(zhǔn)答案，每一年的滿分值可能都不一樣。
“比如手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率，2020年度只要小于2.56%，醫(yī)院在這一項(xiàng)就能拿到滿分，但2021年度，滿分值變成了1.11%?！毙袠I(yè)咨詢師郭仁杰說(shuō)，“非常內(nèi)卷。”
逆水行舟、不進(jìn)則退。但在“國(guó)考”里，慢進(jìn)也等于退步，不論是分?jǐn)?shù)還是名次。
一位醫(yī)管專家因此認(rèn)為，對(duì)于縣級(jí)三級(jí)醫(yī)院，不存在好拿的“基礎(chǔ)分”，“所有三級(jí)醫(yī)院都在往這些指標(biāo)上下功夫，你容易拿分的，別人也容易拿分，沒(méi)有任何優(yōu)勢(shì)可言”。
更何況，還有一些不管縣醫(yī)院怎么努力，可能都拿不到高分的指標(biāo)。比如，單病種質(zhì)量控制、出院患者四級(jí)手術(shù)比例，和考核醫(yī)院科研創(chuàng)新能力的每百名衛(wèi)生技術(shù)人員科研項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)。
國(guó)家衛(wèi)健委《關(guān)于2021年度全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核國(guó)家監(jiān)測(cè)分析情況的通報(bào)》顯示，縣級(jí)三級(jí)公立醫(yī)院在人才配備、科研創(chuàng)新等方面都存在一定弱勢(shì)，2021年，約半數(shù)縣級(jí)三級(jí)公立醫(yī)院沒(méi)有科研經(jīng)費(fèi)或科研經(jīng)費(fèi)總額位于全國(guó)的后10%。
“一般來(lái)說(shuō)，縣級(jí)醫(yī)院的每百名衛(wèi)生技術(shù)人員科研項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)能達(dá)到十幾萬(wàn)，就是不錯(cuò)的水平，我們大概達(dá)到了五六十萬(wàn)，領(lǐng)先于同類醫(yī)院，但這一項(xiàng)在2021年度的滿分值是1200萬(wàn)，”應(yīng)爭(zhēng)先說(shuō)。
事實(shí)上，東陽(yáng)市人民醫(yī)院的“國(guó)考”成績(jī)已經(jīng)相當(dāng)優(yōu)秀，2018年度首次排名就進(jìn)入了A序列（全國(guó)前20%），排名全國(guó)第147名。2019年和2020年稍有掉落，分別排名全國(guó)第240名、241名。在最新公布的2021年度國(guó)考成績(jī)中，該院則排名全國(guó)第176名，再次位列A序列。
出院患者四級(jí)手術(shù)比例也是同樣。作為風(fēng)險(xiǎn)最高、過(guò)程最復(fù)雜、難度最大的手術(shù)，發(fā)展四級(jí)手術(shù)需要醫(yī)院購(gòu)買設(shè)備、引進(jìn)人才，同時(shí)也需要患者。而多位縣級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)表示，在交通發(fā)達(dá)、醫(yī)保報(bào)銷額度相差不大的當(dāng)下，患者更愿意去北京、上海等大城市做大手術(shù)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院很難留住。
現(xiàn)實(shí)的殘酷之處在于，能夠升為三級(jí)的，已是縣醫(yī)院中的佼佼者。據(jù)艾力彼醫(yī)院管理研究中心主任莊一強(qiáng)估算，評(píng)上三級(jí)的縣醫(yī)院主要集中在廣東、浙江、江蘇、安徽四省，約是這4省所有縣醫(yī)院的前5%-10%，“如果放遠(yuǎn)全國(guó)，三級(jí)縣醫(yī)院可能占所有縣醫(yī)院的3%-5%?！?/p>
沒(méi)有縣級(jí)二級(jí)醫(yī)院不想升成三級(jí)，當(dāng)通過(guò)不懈的努力，終于成功通過(guò)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，跨入三級(jí)醫(yī)院的臺(tái)階之后，它們會(huì)發(fā)現(xiàn)，時(shí)代變了，隨著三級(jí)等級(jí)而來(lái)的，是更為嚴(yán)苛、壓力巨大的三級(jí)醫(yī)院績(jī)效考核。
“績(jī)效考核設(shè)計(jì)的初衷在于引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行高質(zhì)量發(fā)展，以及更好地服務(wù)患者，只要醫(yī)院以最大的努力去做了，對(duì)于結(jié)果，應(yīng)該用平常心去看待，”計(jì)成阜說(shuō)，“各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療環(huán)境、政府支持力度、原生基礎(chǔ)都不同，而這些都會(huì)影響到‘國(guó)考’成績(jī)，‘國(guó)考’成績(jī)只能代表一個(gè)側(cè)面，不能代表全部?！?/p>
但對(duì)于大多數(shù)三級(jí)縣級(jí)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，“國(guó)考”內(nèi)卷之下，能做到的大概只能是“盡其在人，聽(tīng)其在天”。
田為 張雨簫丨撰稿
嚴(yán)雨程｜責(zé)編
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