DRG/DIP醫(yī)保支付制度改革，波折依舊。
過(guò)去5個(gè)月，這場(chǎng)盛大的改革風(fēng)暴經(jīng)歷了肉眼可見(jiàn)的混亂期——防疫政策放開(kāi)，不少醫(yī)院一夜之間重回項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)代。但短暫的失序后，松開(kāi)的口子又迅速被扎緊。
(資料圖)
留給各地醫(yī)院的時(shí)間不多了。按照國(guó)家醫(yī)保局的計(jì)劃，距離DRG/DIP支付方式全覆蓋，倒計(jì)時(shí)僅剩2年。2023年，改革加速、擴(kuò)面下沉是必然趨勢(shì)。不少地區(qū)傳來(lái)消息，有市縣醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院，都接連踏入這場(chǎng)原本令大家感到畏懼、遲疑的改革中。
與醫(yī)院相比，作為游戲規(guī)則中被迫入局的一線執(zhí)行者，臨床醫(yī)生們?cè)诮?年的改革中經(jīng)歷了“切膚之痛”——明星科室地位大洗牌、診療方式倒退、填錯(cuò)的病案首頁(yè)、可能被連帶扣罰的獎(jiǎng)金、患者的不解……
對(duì)醫(yī)生而言，想在這場(chǎng)側(cè)重經(jīng)濟(jì)賬的改革中謀生存，必須拿捏尺度，學(xué)會(huì)博弈。在新規(guī)則的規(guī)訓(xùn)下，醫(yī)生群體內(nèi)部形成一套針對(duì)DRG/DIP的獨(dú)特“生存法則”：科室要賺錢(qián)，但又不能太賺錢(qián)，得為之后留出增長(zhǎng)空間。
這讓醫(yī)生們被迫在激進(jìn)和保守間，左右搖擺。
人性、職業(yè)道德、改革試行制度暫時(shí)的不完美……諸多原因糾纏在一起，形成了DRG/DIP執(zhí)行中的醫(yī)生眾生相。
從DRG落地到執(zhí)行，逐漸“學(xué)聰明”的醫(yī)生
呼吸與重癥科醫(yī)生周舟（化名）所在的北方某三甲醫(yī)院，屬于DRG改革浪潮中較晚入局的選手。去年年初，醫(yī)院通知下來(lái)，確定3月15日起正式施行DRG。
當(dāng)改革大幕終于落下，科室一轉(zhuǎn)漫不經(jīng)心的態(tài)度，開(kāi)始緊鑼密鼓的準(zhǔn)備、雷厲風(fēng)行的實(shí)踐。此前的政策學(xué)習(xí)中，周舟和同事們只記住了一點(diǎn)：面對(duì)DRG，費(fèi)用絕對(duì)不能超，能省則省。
但勒緊褲腰帶的直接后果，卻是診療方式的“倒退”。周舟所在的科室，國(guó)際、國(guó)內(nèi)指南都推薦的一款營(yíng)養(yǎng)泵，被七八十年代的原始操作取而代之，改成護(hù)士或護(hù)工每隔一段時(shí)間通過(guò)注射器手動(dòng)推入營(yíng)養(yǎng)液，這種操作的風(fēng)險(xiǎn)高，但收費(fèi)低。
在嚴(yán)格控費(fèi)的邏輯下，除了必要治療不能縮水，余下的項(xiàng)目能減就減。
相同規(guī)格的耗材，有50元的絕不用100元的。一些病情穩(wěn)定但不愿住院的患者，科室連哄帶勸，讓病人轉(zhuǎn)去不施行DRG的二級(jí)醫(yī)院或急診留觀室。非呼吸與危重癥科疾病診斷的患者，則被建議轉(zhuǎn)去相應(yīng)專(zhuān)科科室接受治療。
那段時(shí)間里，科室病情重的、基礎(chǔ)病多的、合并癥多的患者一律不敢收，因?yàn)檫@些患者一旦收進(jìn)院，住院費(fèi)用很有可能超支。“超額部分科室自行負(fù)責(zé)，而科室的政策就是誰(shuí)超出誰(shuí)承擔(dān)，誰(shuí)也不想自掏腰包。”周舟說(shuō)。
DRG改革下，權(quán)衡利弊成為一種日常的“折磨”。診療天平的一端是患者的實(shí)際需要，另一端則是費(fèi)用支出。
周舟形容，自己那段時(shí)間左右為難。一旦和患者面對(duì)面時(shí)，擔(dān)心超額罰錢(qián)的念頭又被壓制住，他于心不忍，后來(lái)實(shí)在沒(méi)辦法，他偷偷告訴一些患者去急診看病，急診留觀室里的病床可以滿足他們的需求，而且急診不走DRG。
雖有陣痛，但改革施行2~3個(gè)月后，科室的DRG費(fèi)用沒(méi)有超，反而結(jié)余了十幾萬(wàn)。不過(guò)，令周舟和同事出乎意料的是，醫(yī)院承諾的DRG結(jié)余費(fèi)用并沒(méi)有通過(guò)科室發(fā)給個(gè)人，而科室本身又因?yàn)榭刭M(fèi)，總費(fèi)用、次均費(fèi)用都有所下滑，整體效益變低，也發(fā)不出原本的績(jī)效數(shù)額。
改革成果沒(méi)落在手中，醫(yī)生們覺(jué)得像是白忙活一場(chǎng)。
回過(guò)頭復(fù)盤(pán)，周舟覺(jué)得改革初期，大家的步伐太激進(jìn)了——DRG剛剛上馬，不同醫(yī)院、不同科室的病種情況不一樣，外院的經(jīng)驗(yàn)沒(méi)法完全借鑒，他們摸索前行時(shí)又過(guò)于恐懼費(fèi)用超支的后果，整體做法有點(diǎn)“偏左”。
既然結(jié)余發(fā)不出來(lái)，那控費(fèi)的力度也沒(méi)必要這么大。周舟和同事逐漸“學(xué)聰明”，采取了迂回戰(zhàn)術(shù)。
他們將“方向盤(pán)”一點(diǎn)一點(diǎn)往右調(diào)，把之前為了節(jié)省砍掉的費(fèi)用再慢慢按序加回來(lái)，截至疫情放開(kāi)之前，科室基本實(shí)現(xiàn)了平衡的狀態(tài)——不會(huì)超支，但也不會(huì)結(jié)余很多。“大科室有很多病組，有虧錢(qián)的也有結(jié)余的，基本上可以靠相互抵消‘平賬’，如果是小科室就沒(méi)這么樂(lè)觀了”，周舟說(shuō)。
去年年底，大量新冠患者涌入醫(yī)院，幾乎全院都是呼吸科病人，醫(yī)院一夜之間重回按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)代，“大家都很開(kāi)心，回到了之前不用算來(lái)算去的日子，但可能好景不長(zhǎng)了，畢竟新冠已經(jīng)過(guò)去了。”
與周舟類(lèi)似，西南地區(qū)某省龍頭三甲醫(yī)院胸外科的何進(jìn)（化名）也在DRG改革中經(jīng)歷了陣痛與轉(zhuǎn)變。
最初，何進(jìn)只是普通的帶組醫(yī)生，除了適應(yīng)規(guī)則沒(méi)有別的想法。同事之間默契地達(dá)成共識(shí)，趕在DRG試行之前，把肺癌手術(shù)的費(fèi)用“做高”。這樣一來(lái)，DRG試行后的控費(fèi)壓力就小得多，也自由得多。
但中途因?yàn)槔砟畈缓停芜M(jìn)跳槽去了省內(nèi)另一家名氣遠(yuǎn)不如“老東家”的三甲醫(yī)院做科主任。他要為整個(gè)科室的未來(lái)發(fā)展而謀劃，想法自然發(fā)生了改變，“我在意的是有沒(méi)有可能借力DRG，打造科室精于肺癌手術(shù)的品牌，且把名聲推出去。”
為此，何進(jìn)使用的都是質(zhì)量過(guò)關(guān)且價(jià)格比較便宜的集采耗材，術(shù)后只用抗生素。靠不斷探索控費(fèi)方法，他目前已把肺癌手術(shù)的費(fèi)用降到了省內(nèi)同行幾乎一半的水平，科室的肺癌手術(shù)量已經(jīng)能在當(dāng)?shù)嘏诺角笆?/p>
醫(yī)院間公開(kāi)的秘密：DRG改革與醫(yī)生績(jī)效捆綁
醫(yī)生們頗為在意的，是改革后既得利益會(huì)不會(huì)受損。
盡管醫(yī)保局明確規(guī)定DRG/DIP改革不能與醫(yī)生的績(jī)效薪酬掛鉤，但私下里，不少醫(yī)院陽(yáng)奉陰違已是公開(kāi)的秘密。
據(jù)了解，北京市和浙江省的部分醫(yī)院存在這類(lèi)情況。通過(guò)績(jī)效激勵(lì)，醫(yī)院有意無(wú)意引導(dǎo)醫(yī)生多做賺錢(qián)的項(xiàng)目。在浙江省某醫(yī)院，科室DRG有結(jié)余、并且手術(shù)量排名前十的醫(yī)生，多則年終獎(jiǎng)達(dá)幾十萬(wàn)元。
在周舟眼中，DRG支付方式是約束醫(yī)生行為最有力的一項(xiàng)，因?yàn)槌~費(fèi)用和他的績(jī)效工資直接掛鉤。改革運(yùn)行2、3個(gè)月之后，周舟和同事們陸續(xù)收到工資，幾乎每個(gè)人的獎(jiǎng)金都明顯下滑。
“藥占比等其他指標(biāo)沒(méi)達(dá)到或者超了，平均到個(gè)人也就績(jī)效扣掉幾十或者幾百塊錢(qián)，但一個(gè)患者的DRG費(fèi)用如果花超了，少則過(guò)千多則過(guò)萬(wàn)，生靠科室和個(gè)人去背，醫(yī)院是不會(huì)掏這筆錢(qián)的。”他說(shuō)。
同一個(gè)省份里，另一家三甲醫(yī)院的骨科大夫顏玲（化名）同樣苦惱于DRG帶來(lái)的收入下降。她有9個(gè)月的績(jī)效獎(jiǎng)金都因填補(bǔ)DRG虧損出現(xiàn)不同程度的下滑，直到2023年1月起才開(kāi)始享受到結(jié)余的獎(jiǎng)勵(lì)。
她們醫(yī)院以診療小組為單位，不論超出DRG的部分還是結(jié)余的獎(jiǎng)勵(lì)，都按比例由醫(yī)院與診療組分?jǐn)偂Ｔ\療組分?jǐn)偟牟糠郑瑒t由組長(zhǎng)進(jìn)行下一步的分配。
“每個(gè)診療組的情況不同，有的組長(zhǎng)夠擔(dān)當(dāng)，虧了全是他的，賺了大家平分。也有的組長(zhǎng)比較公事公辦，無(wú)論虧還是賺，大家都按比例平分，”顏玲說(shuō)，“但虧的時(shí)候醫(yī)院分?jǐn)偟谋壤冉Y(jié)余的時(shí)候要少。”
其實(shí)，DRG給顏玲所在科室的病組所定的價(jià)格是足夠的，但前提是“不能出現(xiàn)突發(fā)情況”。此前一位患者，因?yàn)樾g(shù)后出現(xiàn)急性感染，引發(fā)感染性休克，中途還因搶救進(jìn)了ICU，患者的住院花費(fèi)比DRG的劃定價(jià)格多了6萬(wàn)元。
后來(lái)，出于這樣的前車(chē)之鑒，顏玲科室都盡量少收重患者。
長(zhǎng)三角地區(qū)一位三甲醫(yī)院的血管外科主任稱(chēng)，其所在醫(yī)院甚至出現(xiàn)越是做大手術(shù)的大主任，科室虧損越嚴(yán)重的情況。“好在我們醫(yī)院目前還沒(méi)有把DRG和醫(yī)生收入掛鉤，但我覺(jué)得未來(lái)終究會(huì)走到這一步。但這樣一來(lái)，沒(méi)人會(huì)傻到自己貼錢(qián)收重患者做大手術(shù)，三甲醫(yī)院的技術(shù)水平要怎么提高？”
浙江省一位外科醫(yī)生向八點(diǎn)健聞透露，一位同行在別家三甲醫(yī)院做介入的帶組組長(zhǎng)，因?yàn)楹牟馁M(fèi)用高，工作一個(gè)月DRG算出來(lái)虧了幾萬(wàn)塊。醫(yī)生不愿意一起補(bǔ)這幾萬(wàn)塊，醫(yī)院就只發(fā)基本工資，甚至有醫(yī)生要罷工。
“整個(gè)科室氛圍也變得消極怠工，本來(lái)可能會(huì)積極加班收患者，現(xiàn)在做得多虧的多，一到下班時(shí)間，大家便都走光了。”這位外科醫(yī)生心有戚戚，“DRG對(duì)我們的影響其實(shí)非常大，只是我們醫(yī)院還沒(méi)和一線的工資掛鉤而已。目前醫(yī)院會(huì)告訴我們每個(gè)醫(yī)療組虧了多少錢(qián)，但沒(méi)有讓我們出這筆錢(qián)。”
華北地區(qū)某二甲醫(yī)院的醫(yī)生葉茜（化名）透露，醫(yī)院已經(jīng)有了把科室的DIP實(shí)行情況與醫(yī)生績(jī)效掛鉤的規(guī)劃，但到目前為止還未出臺(tái)詳細(xì)的執(zhí)行方案。
“DIP的組別和分值完全建立在此前3年的歷史數(shù)據(jù)之上，此前大家的病案首頁(yè)填寫(xiě)也普遍不夠規(guī)范，因此導(dǎo)致目前的DIP分組不夠科學(xué)、細(xì)致，試行過(guò)程中的數(shù)據(jù)也存在不夠準(zhǔn)確的客觀因素。這時(shí)候就和醫(yī)生的薪酬掛鉤，不僅容易打擊醫(yī)生的積極性，未免也有失公平。”她說(shuō)。
分?jǐn)?shù)到底是怎么算的？
在醫(yī)保支付方式改革這場(chǎng)盛大的醫(yī)療改革風(fēng)暴中，如果說(shuō)醫(yī)生是被迫入局的規(guī)則適應(yīng)者，醫(yī)保局無(wú)疑是游戲啟動(dòng)者與規(guī)則制定者。
規(guī)則里小小的瑕疵到了臨床，可能就是DRG/DIP成千上萬(wàn)的超額。然而，當(dāng)醫(yī)生反饋時(shí)，卻難以得到醫(yī)保局及時(shí)透明的答案。出于種種利弊權(quán)衡，醫(yī)生們往往選擇咬碎了牙往肚子里咽。
顏玲對(duì)此有親身體會(huì)。以正常的臨床邏輯，在腰椎融合手術(shù)里，需要融合的椎骨塊數(shù)越多，手術(shù)難度就越大。
按照DRG培訓(xùn)的內(nèi)容，她在醫(yī)保標(biāo)識(shí)的第一條填了“后入路腰椎融合術(shù)”，第二條根據(jù)手術(shù)的實(shí)際操作情況填寫(xiě)，比如“2-3塊椎骨融合”或者“4-8塊椎骨融合”，這樣一來(lái)，系統(tǒng)就能根據(jù)手術(shù)的規(guī)模，自動(dòng)將疾病劃入某一具體病組。
按照培訓(xùn)的內(nèi)容填寫(xiě)，但科室還是連續(xù)2個(gè)月莫名其妙地虧錢(qián)。她們后來(lái)才發(fā)現(xiàn)，似乎DRG結(jié)算系統(tǒng)目前只能識(shí)別醫(yī)保標(biāo)識(shí)的第一條。在醫(yī)保標(biāo)識(shí)的首條填“4-8塊椎骨融合”可以順利入組，但按常識(shí)將“2-3塊椎骨融合”填入醫(yī)保標(biāo)識(shí)首條時(shí)，卻出現(xiàn)了“QY”（入不了組）的情況，所以才會(huì)一直虧錢(qián)。
虧錢(qián)的原因找到了，但這筆錢(qián)不一定能拿回來(lái)。顏玲告訴八點(diǎn)健聞，科主任在科里公開(kāi)表態(tài)：?jiǎn)栴}會(huì)盡量反饋給醫(yī)院，至于醫(yī)院有沒(méi)有反饋給醫(yī)保局、醫(yī)保局有沒(méi)有處理，只能聽(tīng)天由命。
“那段時(shí)間，科里的氛圍相當(dāng)沉悶。”她說(shuō)。現(xiàn)在，距離發(fā)現(xiàn)那個(gè)錯(cuò)誤已經(jīng)過(guò)去了快1年，錯(cuò)誤仍然沒(méi)有得到修正，她們也只能適應(yīng)系統(tǒng)，按照系統(tǒng)現(xiàn)有的邏輯填寫(xiě)醫(yī)保結(jié)算單。
倒掛是DRG/DIP在各地試行時(shí)都曾出現(xiàn)過(guò)的普遍現(xiàn)象，更為挫傷醫(yī)生積極性的，莫過(guò)于醫(yī)生好不容易調(diào)整了心態(tài)，花心血學(xué)習(xí)，結(jié)果不僅做了無(wú)用功，甚至還起了反作用。
葉茜記得，當(dāng)時(shí)醫(yī)院特地請(qǐng)了試行DIP效果很好的上海大三甲醫(yī)院的專(zhuān)家過(guò)來(lái)傳授經(jīng)驗(yàn)。受到啟發(fā)，大家特別認(rèn)真，在后續(xù)的臨床病案首頁(yè)填寫(xiě)中，根據(jù)DIP編碼的原則，主動(dòng)把病種分得很細(xì)。
比如新生兒黃疸，她們分成了毒素致新生兒黃疸、感染引起的新生兒黃疸等共7個(gè)組別，但21年年末結(jié)算的時(shí)候，醫(yī)保局公布了醫(yī)保結(jié)算版本的組別和分值，黃疸只編了2個(gè)組，一個(gè)是新生兒病理性黃疸，一個(gè)是新生兒高膽紅素血癥。
“我們當(dāng)時(shí)都傻眼了，怎么給的這么籠統(tǒng)，”葉茜說(shuō)，“第二反應(yīng)是完了，我們編的這些在醫(yī)保結(jié)算版本里沒(méi)有對(duì)應(yīng)的組別，如果入不了組，就只能按最低的公式結(jié)算，肯定要虧錢(qián)。”
那段時(shí)間里，八九點(diǎn)鐘的醫(yī)院辦公室間間燈火通明，幾乎每個(gè)臨床科室都在加班，以趕在醫(yī)保局給定的校正截止日期之前，修改此前一年里所有匹配不了醫(yī)保分組的病案首頁(yè)，以便能順利入組。醫(yī)生的情緒也普遍沮喪，甚至有人大罵“這都是什么玩意兒”。
這當(dāng)中有無(wú)法撼動(dòng)的客觀因素，比如按項(xiàng)目付費(fèi)的年代里，病案首頁(yè)的質(zhì)量普遍較低，導(dǎo)致歷史數(shù)據(jù)生成結(jié)果的質(zhì)量普遍較差。或許也和醫(yī)保分組不夠貼合臨床實(shí)際有關(guān)，在葉茜的印象里，當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)保局組建的臨床醫(yī)生DIP專(zhuān)家?guī)焖坪跻恢睕](méi)有發(fā)揮過(guò)作用。
當(dāng)我們把眼光從一個(gè)個(gè)醫(yī)院的個(gè)案中抽離，放眼全國(guó)的DRG/DIP支付方式改革試點(diǎn)，當(dāng)下系統(tǒng)的漏洞更加一目了然。
火樹(shù)科技資深數(shù)據(jù)咨詢(xún)師周益萍告訴八點(diǎn)健聞，DRG/DIP施行之后，不同醫(yī)院不同科室的虧損情況都不一樣，但有2個(gè)科室出現(xiàn)了大規(guī)模普遍性虧損，那就是血液科和重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）。
在政策推行時(shí)，往往也是這兩個(gè)科的反對(duì)聲音最大。曾有ICU的科主任生氣地質(zhì)問(wèn)周益萍：醫(yī)護(hù)人員如此辛苦還要承擔(dān)虧錢(qián)的壓力，如果這么做，以后ICU還要不要救人？
“這2個(gè)科的虧損的確主要是政策的原因，比如ICU，1個(gè)人一天的費(fèi)用可能就一兩萬(wàn)起步，一花就是幾十萬(wàn)，不管DRG還是DIP都給不了那么多錢(qián)。”她說(shuō)。
血液科更多則源于DRG分組的不夠科學(xué)，比如同樣是化療，白血病、淋巴瘤等血液病所需的醫(yī)療費(fèi)用往往高于肺癌胃癌等其他癌癥。如果沒(méi)有把前者的化療單列出來(lái)，而是籠統(tǒng)地歸為一個(gè)病組統(tǒng)一付費(fèi)，客觀花費(fèi)偏高的血液病化療注定是虧錢(qián)的。
“政策制定和初運(yùn)行時(shí)肯定會(huì)存在很多亟待完善的地方，其實(shí)非常需要各地醫(yī)保局發(fā)揮主觀能動(dòng)性，結(jié)合各地的學(xué)科特色有針對(duì)性地制定政策。”
周益萍舉例告訴八點(diǎn)健聞，比如上述ICU和血液科的虧損問(wèn)題，有地方醫(yī)保局就制定了針對(duì)性政策，將醫(yī)院虧損前5%的患者費(fèi)用從DRG/DIP支付方式中排除，仍舊按項(xiàng)目付費(fèi)，“5%這個(gè)比例基本就能覆蓋ICU收治的患者數(shù)和其他科室可收的疑難雜癥數(shù)，也在一定程度上為重癥患者不被推諉兜了底”。
另一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題在于，哪怕愿意聽(tīng)取臨床意見(jiàn)，醫(yī)保局對(duì)臨床意見(jiàn)的反饋周期也普遍較長(zhǎng)，起碼需要半年甚至一年的時(shí)間。
這期間，醫(yī)院為了“自保”，不是沒(méi)有走偏門(mén)的可能，而最終為所有生存壓力下DRG/DIP變形結(jié)果買(mǎi)單的，是醫(yī)療體系里掌握專(zhuān)業(yè)信息最少也最弱勢(shì)的患者。
田 為丨撰稿
史晨瑾丨責(zé)編
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