作者 | 閏然

一場力度空前的醫(yī)療反腐風暴正在全國范圍展開，規(guī)模之大，史無前例。

據(jù)不完全統(tǒng)計，今年以來，全國已有160多名各級醫(yī)院院長、書記落馬，超過去年全年的兩倍。醫(yī)療反腐的力度及決心不言而喻。

(資料圖)

在這場風暴下，全國300萬醫(yī)藥代表人心惶惶，擔心隨時可能失業(yè)，他們連夜刪除與醫(yī)生的聊天記錄，對相關(guān)的職業(yè)問題避而不談。

與此同時，多場醫(yī)藥學術(shù)會議也干脆延遲、停辦，還有行業(yè)學會被點名關(guān)切。

8月以來，至少有10場即將舉辦的醫(yī)藥行業(yè)學術(shù)會議、論壇等宣布延期。此外，還有部分學習班、培訓班也在近日宣布延期舉辦/圖源：央廣網(wǎng)

醫(yī)療是一個高度敏感的領(lǐng)域，對于這一領(lǐng)域的藏污納垢，態(tài)度必須是高壓態(tài)勢、零容忍。

醫(yī)院的墮落

一家公立醫(yī)院原院長羅勇落馬后，被查出收取的回扣高達2980多萬元。

這不過是鎮(zhèn)上的一所二甲醫(yī)院。觸目驚心的數(shù)字背后來源五花八門——收受病人紅包禮金、醫(yī)藥代表回扣，以及與醫(yī)療設備供應商結(jié)成“利益同盟”。

而這些回扣款及虛增的藥物設備價格，直接被轉(zhuǎn)嫁計入醫(yī)療成本，導致人們“看病難”“看病貴”。

直接的表現(xiàn)是，在以羅勇為首的貪污犯落馬后，這家醫(yī)院今年1—5月門診單次平均費用同比下降16.6%，住院次均費用同比下降21.4%。

這是什么概念呢？人均就醫(yī)成本直接下降了1400余元。這個數(shù)字可不小，趨利性正是過度診斷、過度醫(yī)療的首要原因。

過往的醫(yī)療受賄案件顯示，醫(yī)院行政管理部門占到49%，臨床科室占比17%，醫(yī)技科室占比11%，后勤系統(tǒng)占到13%。可見，醫(yī)療腐敗方式環(huán)節(jié)千變?nèi)f化，各個部門都有涉及，利益輸送更是無孔不入。

某三甲醫(yī)院的門診藥房/圖源：視覺中國

近期，中央紀委國家監(jiān)委網(wǎng)站也披露了一宗令人發(fā)指的貪腐受賄案。一臺進價為1500萬元的醫(yī)療器械，云南普洱市人民醫(yī)院卻以3520萬元的價格購入。

更令人震驚的是，院長楊文俊一人就吃掉1600萬元的回扣，甚至比醫(yī)療器械廠家到手的錢還多。

當時在討論購買事宜時，雖然醫(yī)院領(lǐng)導班子其他成員都明確反對，但院長楊文俊把控著一言堂的局面，執(zhí)意完成了這場離奇的醫(yī)療器械交易。作為醫(yī)院一把手，他不用經(jīng)過集體討論和審批，也不接受任何監(jiān)督和檢查，甚至可以不顧醫(yī)院的實際需求和財務狀況。

在這個過程中，不僅院長受賄金額巨大，醫(yī)院中層干部更是上行下效、各自盤算，躺在中間吸血。

從全國過往醫(yī)院受賄案件顯示的職位來看也是如此，正職的領(lǐng)導受賄占到30%，副職占到11%，中層干部達到了40.57%。

最終，該醫(yī)院被定性為“塌方式腐敗”。醫(yī)院財務部原主任、后勤服務部原主任、醫(yī)學裝備部原主任等6名重要行政崗位的科室長被立案審查調(diào)查，公安機關(guān)對共計20人采取留置措施，涉案金額高達數(shù)千萬元。

此事件后，當?shù)亻_展了專項警示教育和整改，數(shù)百名醫(yī)務人員主動退贓。

今年以來，國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)主要領(lǐng)導“落馬”消息不斷，截至目前已經(jīng)超過160名。這些院長和書記，代表的是一家醫(yī)院，背后牽涉著全體職工和無數(shù)病人。

2013年—2022年，有大概2900多例醫(yī)藥領(lǐng)域行賄受賄類案件的刑事判決書。相關(guān)案例顯示，醫(yī)療器械領(lǐng)域的腐敗案件最多，占比近40%。

近年來，雖然有些地方對醫(yī)療器械采用了“集采”的做法，但仍擋不住收受回扣、暗箱操作的事情。

藥品及器材進入醫(yī)院的環(huán)節(jié)/圖源：圖數(shù)室根據(jù)公開資料整理

怎么個暗箱操作法？有些醫(yī)院工作人員甚至會提前示意采購部門和相關(guān)人員，把“公開招標”變成為其“量身定制”，在一些品牌或是機械參數(shù)等方面進行“定制式”招投標。

有業(yè)內(nèi)人士透露，給醫(yī)院內(nèi)部人士的提成能達到30%。

除了醫(yī)療器械領(lǐng)域，腐敗案件數(shù)量排在第二的就是藥品領(lǐng)域，占比約30%，醫(yī)療耗材則占比近20%。此外，還有一些涉及醫(yī)保基金、醫(yī)院基建相關(guān)的案件。

從受賄案件顯示的關(guān)鍵環(huán)節(jié)來看，決策環(huán)節(jié)的行為占比達到40%，醫(yī)械使用環(huán)節(jié)的受賄將近36%，采購環(huán)節(jié)占到10%，可以說是盤根錯節(jié)。

如今，多地醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)迅速開啟自查自糾，倒查、清退“回扣”。

藥企銷售費用高？

除了醫(yī)院這端，不少藥企的領(lǐng)導也被立案審查調(diào)查。

上個月，賽倫生物公告，公司實控人之一、董事長、法定代表人范志和因涉嫌職務犯罪被實施留置并立案調(diào)查；百億醫(yī)療信息化龍頭衛(wèi)寧健康實控人、董事長周煒因涉嫌行賄罪被立案調(diào)查及實施留置。

還有一則審計調(diào)查報告也引發(fā)了市場關(guān)注。2021年至2023年5月，麗珠制藥、一品紅和一方制藥3家藥品生產(chǎn)企業(yè)向1936家第三方商務推廣公司支付費用，假借服務費用等名義套取資金40.77億元，增加藥品綜合成本，推高出廠價格。

這些資金被用于公關(guān)等用途，導致藥品公關(guān)費用遠超研發(fā)成本，會計信息嚴重失真。

眾所周知，醫(yī)藥公司的銷售費用就包含了企業(yè)為推廣產(chǎn)品和服務花費的各項費用。

Wind數(shù)據(jù)顯示，2022年銷售費用超10億元的A股生物醫(yī)藥類企業(yè)就高達66家，排在前六的公司銷售費用都超過了50億元。還有39家公司銷售費用相對營收比例超過了50%。

2022年，A股上市藥企銷售費用占營業(yè)收入比例普遍較高/圖源：財新數(shù)據(jù)

多家公司都因銷售費用高企等原因收到過交易所的問詢函或監(jiān)管函。比如步長制藥，2022年度銷售費用占營業(yè)收入的比例為50.06%，高于中藥行業(yè)平均水平。

步長制藥銷售費用的主要構(gòu)成為市場、學術(shù)推廣及咨詢費，發(fā)生金額71.23億元，占比達到了95.17%。這也意味著這家藥企去年平均每天要花費兩千萬左右用于銷售。

公司藥（產(chǎn)）品銷售費用情況/圖源：山東步長制藥股份有限公司2022年年度報告

有業(yè)內(nèi)人士向鹽財經(jīng)記者透露：“許多學術(shù)會議和活動就是為了圈錢，也是醫(yī)生獲得收入的重要方式，不同等級的醫(yī)生出價不同。”

在這個過程中，醫(yī)藥代表成為了這場反腐風暴里最為敏感的職業(yè)，不少人反饋醫(yī)院那邊的工作人員最近已經(jīng)拒絕跟他們見面了。

他們平常主要的工作就是在醫(yī)生與藥企之間傳遞信息。除了“送回扣”，他們也跟其他行業(yè)的銷售一樣，需要維護客戶關(guān)系，替客戶處理各種各樣的私人事務，“就像個助理一樣”。

另外值得注意的是，公開資料顯示，藥明康德、睿智醫(yī)藥等生物醫(yī)藥公司的銷售人員人均年薪超百萬元，相比之下，公司研發(fā)人員薪酬竟然不及銷售的零頭。

網(wǎng)絡上有一個說法——消費者每買一盒藥，屬于藥企成本和利潤的只占35%，剩下的65%都要打點給各個環(huán)節(jié)。醫(yī)生回扣要35%，醫(yī)藥代表要12%，公關(guān)招標部門要3%，公關(guān)醫(yī)院要5%。

2016年，央視記者歷時8個月，暗訪調(diào)查了上海、湖南兩地的6家大型醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)藥品中標價是市場價批發(fā)價的數(shù)倍，最高超10倍/圖源：央視新聞

有醫(yī)藥代表對記者反饋，上述比例在操作時不會精確到那么準，但這就是他們的“飯碗”。

藥廠在競爭中為了讓自己的藥打開市場，必須要靠送錢的方式，可以說是嚴重損害了市場公平。而很多醫(yī)院工作人員正是看中了這塊巨大的利益蛋糕，才心存僥幸、鋌而走險。

衛(wèi)健委此前公布過一個數(shù)據(jù)，2508家參加評比的三級公立醫(yī)院中，43.5%醫(yī)療機構(gòu)處于虧損狀態(tài)。

在這個公立醫(yī)院每天都人滿為患的時代，這個數(shù)據(jù)若不是官方公布，沒人會相信絕大多數(shù)醫(yī)院都處在勉強維持的狀態(tài)。

醫(yī)院掛號收費窗口/圖源：視覺中國

那么行業(yè)內(nèi)部的惡性競爭，以及公立醫(yī)院自負盈虧壓力大，是藥價高的原因嗎？

陜西省山陽縣衛(wèi)生健康局原副局長徐毓才對鹽財經(jīng)記者分析：“我們的藥價是一個很離譜的事，但肯定不是競爭所致，也與公立醫(yī)院運營壓力無關(guān)，因為我們現(xiàn)在的藥價就不是醫(yī)療機構(gòu)能夠決定的，也不可能是競爭的結(jié)果，而是管制的原因。”

徐毓才回憶，在2014年，被稱為“天下第一司”的國家發(fā)改委價格司因為價格腐敗“全軍覆沒”，放棄了藥品價格管制，后來藥品價格由“招標采購”決定，但太多事實證明，價格不是能管好的，必須依靠市場競爭才能形成。

“而近幾年醫(yī)院虧損面越來越大，根本在于醫(yī)療服務價格改革滯后，騰空間調(diào)結(jié)構(gòu)保銜接沒有協(xié)同起來，按病種付費推進速度快但各方都不適應。當然還有政策應該給予公立醫(yī)院的財政保障責任沒有盡到位。”

一場全國性的醫(yī)療反腐

藥企們在被問詢時都給出了許多看似合理的回應，高額的銷售費用似乎成為了藥企必不可少的部分，有些開銷甚至成了業(yè)內(nèi)心照不宣的潛規(guī)則。

醫(yī)生這個職業(yè)，時間成本高。有專家表示，醫(yī)生工作量大，再加上無法獲得合理報酬，容易產(chǎn)生心理失衡問題，這也給追求“灰色收入”埋下伏筆。但開高回扣的藥，最終是病人來承擔一切。

還有醫(yī)藥代表在接受媒體采訪時稱：“醫(yī)藥是個民生工程，是工程就有回扣，只不過是形式不一樣。”

醫(yī)院里禁止醫(yī)藥代表進入診療區(qū)域的警示牌/圖源：視覺中國

看上去，不同的角色對醫(yī)療腐敗有著不同的看法，都認為其“有理”。這正是我們需要警惕的怪論，醫(yī)生不是“醫(yī)商”，無論什么工程，回扣、貪腐，本身就是被禁止的。

貪腐涉及到的也不僅僅是回扣，背后更加牽涉到醫(yī)藥生態(tài)的建設，醫(yī)療資源的分配，以及關(guān)系到人們的健康問題。

那么今年醫(yī)療反腐的重點環(huán)節(jié)是什么？

徐毓才對鹽財經(jīng)記者表示，今年反腐將整治醫(yī)藥產(chǎn)品銷售采購中不正之風問題，重點是醫(yī)藥產(chǎn)品銷售過程中，各級各類醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)及與之關(guān)聯(lián)的經(jīng)銷商、醫(yī)藥代表，以各種名義或形式實施“帶金銷售”等。這一過程會由醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員擴展到醫(yī)藥企業(yè)以及協(xié)會學會等。

中國衛(wèi)生法學會副會長、國家衛(wèi)健委醫(yī)療領(lǐng)域反腐課題專家鄭雪倩指出：“今年中央多部委的聯(lián)合行動是有的放矢的，強調(diào)了重點領(lǐng)域、重點部門、關(guān)鍵少數(shù)人，目的是要完善新時代糾風工作體系，建立反腐倡廉長效機制體制，并不是臨時性在醫(yī)藥行業(yè)搞一個風暴，打擊一大片。”

另外有一個值得注意的醫(yī)療改革方向——“薪酬改革”。

2023年7月24日，國家衛(wèi)生健康委等六部門聯(lián)合印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2023年下半年重點工作任務》，明確了下半年醫(yī)療改革的20個重點任務，其中“薪酬改革”是最為關(guān)鍵的一項。

《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2023年下半年重點工作任務》中對于薪酬改革內(nèi)容的描述

改革要求，醫(yī)療機構(gòu)注重醫(yī)務人員的穩(wěn)定收入和有效激勵，嚴禁向科室和醫(yī)務人員下達創(chuàng)收指標，醫(yī)務人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗等業(yè)務收入掛鉤。探索實行公立醫(yī)院主要負責人年薪制。

改革的亮點頗多，但又錯綜復雜，如何讓這種改革方向落實到位也非常考驗智慧，但這是醫(yī)療領(lǐng)域不得不走的路。

凈化醫(yī)藥行業(yè)生態(tài)，讓醫(yī)務人員回歸專業(yè)身份，同時形成良好的市場秩序，才能實現(xiàn)健康中國的目標。

編輯 | 江江

新媒體編輯｜煎尼

排版 | 林溪